21.04.2009 Colegiul Medicilor din Romania a inaintat Comisiei de Sanatate a Senatului Romaniei propuneri la proiectul de modificare a Legii 263/2004 care reglementeaza acordarea asistentei medicale in centrele de permanenta.
CAPITOLUL I
Dispoziţii generale
Art. 1. – Prezenta lege reglementează asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare a colectivităţilor locale arondate, denumite în continuare centre de permanenţă.
Art. 2. – (1) Centrele de permanenţă sunt forme de organizare a activităţii medicale în sistemul sanitar, fixe sau mobile, fără personalitate juridică, care funcţionează în afara programului normal de lucru al cabinetelor de medicină de familie, care sunt organizate în condiţiile prevăzute de lege şi care asigură continuitatea asistenţei medicale primare.
Observatii CMR: formele de organizare conform legii 124/98 cu modificarile si completarile din L629/2001 nu cuprind si posibilitatatea de incadrare a „centrelor de permanenta” in formele de exercitare a profesiei, respectiv, fara personalitate juridica (cabinete medicale individuale, grupate, asociate) sau cu personalitate juridica (societati medicale sau S.R.L. cu obiect unic de activitate – furnizare de servicii medicale).
(2) Pentru asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare, potrivit prezentei legi, cabinetele de medicină de familie pot angaja medici de medicină generală şi asistenţi medicali cu drept de liberă practică.
Observatii CMR: angajare de medici sau asistenti medicali o face cabinetul in scopul sustinerii activitatii de furnizare de servicii medicale in conformitate cu CO-Ca si nu in mod special pentru activitate in centre de permanenta
Observatii CMR: D.S.P.-urile nu au personal specializat si nici cadru legal pentru activitati de instruire, formare de personal calificat iar asistenta medicala de urgenta este acordata numai de medici specialisti formati prin rezidentiat si nu de catre personal instruit prin cursuri de scurta durata deoarece presupune responsabilitate foarte mare fata de viata pacientului, ce ar putea fi pusa in pericol prin temporizarea interventiei calificate pentru regimul de urgenta.
.
(3) Centrele de permanenţă fixe sunt unităţi sanitare cu sediu stabil, fără personalitate juridică, care pot avea în dotare autospeciale pentru efectuarea consultaţiilor la domiciliul pacienţilor. Activitatea în cadrul centrelor de permanenţă fixe se desfăşoară în regim de gardă, la sediul acestora, precum şi în zona arondată centrului, în cazul în care centrul dispune de autospecială pentru efectuarea consultaţiilor la domiciliul pacienţilor.
Observatii CMR: nu exista cadru legal pentru infiintarea centrului de permanenta pentru ca nu exista posibilitatea de atribuire legala a spatiului unei persoane care sa coordoneze activitatea respectiva deoarece un medic coordonator are deja cabinetul sau, infiintat in baza detinerii unui spatiu pentru realizarea scopului de servicii medicale.
(4) Centrele de permanenţă mobile reprezintă forme de organizare a activităţii medicale care asigură continuitatea asistenţei medicale primare în regim de gardă, de la nivelul serviciilor de ambulanţă, cabinetelor de medicină de familie sau, după caz, de la domiciliul medicului, şi care utilizează autospecialele pentru consultaţii la domiciliu.
__________
Articolul a fost modificat prin art. I pct. 1 din O.G. nr. 11/2008.
Observatii CMR: nu exista in nici o lege definita o astfel de forma de organizare a activitatii medicale si ca urmare activitatea nu poate fi inregistrata, cuantificata si decontata.
Art. 3. – Centrele de permanenţă se organizează în zone izolate sau greu accesibile ori în localităţi din mediul urban sau rural în care direcţiile de sănătate publică, respectiv direcţiile medicale din ministerele şi instituţiile cu reţea sanitară proprie, consideră că este necesară asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare.
__________
Articolul a fost modificat prin art. I pct. 1 din O.G. nr. 32/2005.
Observatii CMR: zonele izolate, prin definitie, sunt greu de cuprins intr-o forma asociativa gen centru de permanenta tocmai din cauza distantelor foarte mari intre localitatile dintr-un astfel de areal; accesul pacientilor la servicii medicale in centrul de permanenta este practic posibil doar pentru persoanele care locuiesc in localitatea in care se afla sediul centrului.
Art. 4. – (1) Zonele în care se înfiinţează centre de permanenţă sunt stabilite de direcţiile de sănătate publică, cu acordul caselor de asigurări sociale de sănătate şi al consiliilor locale.
(2) Fac excepţie de la prevederile alin. (1) centrele de permanenţă organizate în cadrul ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie, care se înfiinţează în zonele stabilite de direcţiile medicale din structura ministerelor şi instituţiilor respective, cu acordul Casei de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv al Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului.
__________
Alineatul (2) a fost introdus prin art. I pct. 2 din O.G. nr. 32/2005.
CAPITOLUL II
Înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea centrelor de permanenţă
Art. 5. – (1) Atribuţiile direcţiilor de sănătate publică privind funcţionarea centrelor de permanenţă sunt următoarele:
a) arondarea teritorială a localităţilor la centrele de permanenţă;
Observatii CMR: intr-un areal foarte mare, o astfel de arondare ar fi doar formala si ar trebui sa cuprinda cel putin 9 medici avand in vedere normarea timpului de lucru si de odihna prevazut de normele europene.
b) asigurarea dotării truselor de urgenţă cu medicamente şi materiale sanitare;
Observatii CMR: nu exista cadru legal, financial contabil, pentru decontarea cheltuielilor presupuse de aceste dotari.
c) instruirea personalului medico-sanitar cu privire la acordarea asistenţei medicale de urgenţă;
d) controlul organizării şi desfăşurării activităţii.
(2) Costurile medicamentelor şi ale materialelor sanitare necesare pentru trusele de urgenţă ale centrelor de permanenţă se suportă din fondurile alocate programului naţional de sănătate privind reabilitarea serviciilor de urgenţă prespitalicească.
Art. 6. – (1) Atribuţiile consiliilor locale privind funcţionarea centrelor de permanenţă constau în:
a) asigurarea spaţiilor necesare desfăşurării activităţii centrelor de permanenţă;
Observatii CMR: putin probabil ca exista si posibilitati si dorinta autoritatilor locale de a pune la dispozitie spatii corespunzatoare cu aceasta destinatie.
b) asigurarea personalului auxiliar;
c) asigurarea dotării minimale necesare funcţionării centrelor de permanenţă, stabilită prin ordin al ministrului sănătăţii;
d) asigurarea utilităţilor necesare funcţionării centrelor de permanenţă.
Observatii CMR (b,c,d) : consiliile locale nu au nici cadrul legal, nici fonduri si nici disponibilitatea de a indeplini aceste atributii.
(2) Fac excepţie de la prevederile alin. (1) centrele de permanenţă organizate în cadrul ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, pentru care condiţiile necesare funcţionării, inclusiv dotarea cu medicamente şi materiale sanitare pentru trusele de urgenţă, se asigură de ministerele şi instituţiile centrale în structura cărora se organizează centrele respective.
__________
Alineatul (2) a fost introdus prin art. I pct. 3 din O.G. nr. 32/2005.
Art. 7. – (1) Continuitatea asistenţei medicale primare este asigurată de medici de familie, medici de medicină generală şi asistenţi medicali cu drept de liberă practică, care funcţionează în regim de gardă.
Observatii CMR: din formularea textului ar rezulta ca asistentii cu drept de libera practica ar putea asigura servicii de permanenta fara supervizare de catre un medic !?
(2) Medicii prevăzuţi la alin. (1), care lucrează în centrele de permanenţă fixe, acordă serviciile medicale corespunzătoare pachetului minimal şi pachetului de servicii medicale de bază prevăzut în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenţa medicală primară la nivelul centrului de permanenţă. În situaţia deplasării în afara centrului de permanenţă fix, inclusiv la domiciliul pacientului, şi în situaţia acordării de servicii pornind de la centre de permanenţă mobile, medicii nu acordă decât serviciile medicale corespunzătoare pachetului minimal prevăzut în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenţa medicală primară.
Observatii CMR: in cazul in care ar fi posibila infiintarea si functionarea unor astfel de centre de permanenta, ele ar putea acorda servicii, cel mult numai din „pachetul minimal” deoarece medicul de serviciu nu are acces la fisa pacientilor inscrisi pe listele medicilor arondati centrului respectiv si deci activitatea nu ar putea fi inregistrata si raportata (serviciile din pachetul de baza).
(3) Medicii care optează pentru desfăşurarea activităţii în cadrul centrelor de permanenţă informează autorităţile de sănătate publică, în scris, cu privire la opţiunile lor.
__________
Articolul a fost modificat prin art. I pct. 2 din O.G. nr. 11/2008.
Observatii CMR: participarea la activitati in centrele de permanenta poate fi numai optionala deoarece formele de asociere prevazute de lege sunt doar cele optionale (grupare, asociere pe baza liberului consimtamant).
Art. 8. – (1) Centrele de permanenţă funcţionează cu un număr de minimum 5 posturi de medic şi, după caz, cu 5 posturi de asistenţi medicali. Criteriile de organizare a activităţii centrelor, precum şi alte aspecte privind funcţionarea acestora se stabilesc în normele metodologice de aplicare a prevederilor prezentei legi, cu consultarea ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie, care se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Observatii CMR: numarul minim de medici ar trebuie sa fie de minimum 9, la fel si asistenti medicali, plus personal auxiliar, pentru a acoperi prevederile legale privind timpul de lucru si de odihna al medicilor si personalului medico-sanitar; mai mult decat atat, medicii si asistenti care ar iesi din garda ar trebui sa isi continuie activitatatea in propriile cabinete ceea ce ar veni in contradictie cu prevederile privind timpul de odihna.
(2) În situaţia în care medicii de familie nu pot fi asiguraţi din unităţile administrativ-teritoriale respective sau din unităţile sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie, pot participa la asociere medici din unităţile administrativ-teritoriale, altele decât cele arondate centrului.
Observatii CMR: chiar crede legiuitorul ca este posibila o astfel de rezolvare a problemei prin asocierea de medici de la zeci sau sute de kilometri distanta !?!?
(3) Direcţiile de sănătate publică, respectiv direcţiile medicale din ministerele şi instituţiile cu reţea sanitară proprie, numesc pentru fiecare centru de permanenţă un medic coordonator dintre medicii de familie asociaţi.
__________
Articolul a fost modificat prin art. I pct. 5 din O.G. nr. 32/2005.
– Alineatul (1) a fost modificat prin art. I pct. 3 din O.G. nr. 11/2008.
Observatii CMR: medicul este liber profesionist si nu angajat al unei D.S.P., ca atare, aceasta nu il poate numi prin decizie ca medic coordonator, nu-l poate obliga si nu il poate motiva sa accepte o astfel de numire.
Art. 9. – (1) Plata activităţii desfăşurate pentru asigurarea continuităţii serviciilor în asistenţa medicală primară se face de la bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Sănătăţii Publice, prin transferuri către bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
(2) Plata medicilor care îşi desfăşoară activitatea în cadrul centrelor de permanenţă se face în baza unui contract distinct încheiat între medic şi casa de asigurări de sănătate, în condiţiile prevăzute de normele metodologice de aplicare a prezentei legi.
(3) Plata asistenţilor medicali se face în conformitate cu reglementările legale în vigoare sau, după caz, în conformitate cu reglementările specifice ale ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie, pentru asistenţii medicali ai centrelor de permanenţă organizate în cadrul acestora.
__________
Articolul a fost modificat prin art. I pct. 4 din O.G. nr. 11/2008.
Art. 10. – (1) Centrul de permanenţă este deservit de ambulanţele celei mai apropiate substaţii a serviciului judeţean de ambulanţă, respectiv de serviciile de ambulanţă organizate de ministerele şi instituţiile cu reţea sanitară proprie, care au înfiinţate centre de permanenţă.
(2) Medicului care funcţionează în regim de cameră de gardă în centrele de permanenţă i se asigură, după caz, în limita posibilităţilor, de către serviciul judeţean de ambulanţă sau al municipiului Bucureşti ori de către administraţia publică locală, un vehicul special dotat, cu sau fără conducător auto, pentru deplasări la consultaţiile de urgenţă solicitate de pacienţii din teritoriul arondat centrului de permanenţă respectiv.
Observatii CMR: o astfel de abordare a problemei nu ar putea rezolva, ci dimpotriva, ar putea complica foarte mult furnizarea de servicii medicale in caz de urgenta, atragand responsabilitati mari pentru decidenti, nemaivorbind de costurile aferente cu plata soferilor, a intretinerii masinii, etc…Si ce inseamna „in limita posibilitatilor” este usor de imaginat.
(3) Activitatea în afara centrului de permanenţă este coordonată de dispeceratul medical al serviciului de ambulanţă sau, după caz, de dispeceratul integrat de urgenţă.
(4) Coordonatorii centrelor de permanenţă organizate în cadrul reţelei sanitare a Ministerului Internelor şi Reformei Administrative sunt numiţi conform prevederilor art. 8 alin. (3). Pentru activităţile desfăşurate în afara centrului de permanenţă, coordonarea va fi asigurată de conducătorii centrelor medicale de diagnostic şi tratament ambulatoriu ale Ministerului Internelor şi Reformei Administrative, respectiv ai centrelor medicale judeţene şi ale municipiului Bucureşti.
(5) În cazul centrelor de permanenţă organizate în cadrul reţelei sanitare a Ministerului Internelor şi Reformei Administrative, respectiv a Ministerului Transporturilor, vehiculul special dotat pentru deplasările medicilor la consultaţiile de urgenţă va fi asigurat de unităţile Ministerului Internelor şi Reformei Administrative, respectiv de unităţile Ministerului Transporturilor din teritoriul arondat centrului de permanenţă respectiv.
__________
Articolul a fost modificat prin art. I pct. 7 din O.G. nr. 32/2005.
– Alineatele (2) – (5) au fost introduse prin art. I pct. 5 din O.G. nr. 11/2008.
Art. 11. – Programul de funcţionare a centrelor de permanenţă se stabileşte între orele 15,00-8,00 în zilele lucrătoare şi permanent, în zilele nelucrătoare.
Observatii CMR: in zilele lucratoare, cabinetele M.F. functioneaza in contratura si accesul pacientilor este in acest fel asigurat 12 ore/zi. In zilele nelucratoare accesul realist al pacientilor la servicii medicale in caz de necesitate (si nu de urgenta) poate fi asigurat de fiecare medic de familie pentru pacientii de pe lista sa prin consultatii la domiciliu pe baza de apel telefonic dar numai in conditiile in care aceasta activitate este cuantificata si platita medicului de familie cu cel putin 50 RON/solicitare, suma reprezentand 1/6 din costurile unei consultatii la domiciliu cu ambulanta, asa cum este precizata in chiar foaia de buget a ministerului de finante, repectiv 319 RON/solicitare.
In conditiile prezentului proiect, medicul care iese din garda ar trebui sa asigure activitatea curenta in cabinetul sau contravenind prevederilor normelor U.E. referitoare la timpul de lucru si de odihna.
CAPITOLUL III
Dispoziţii tranzitorii şi finale
Art. 12. – Medicii de familie asociaţi în centre de permanenţă au obligaţia de a afişa la cabinetul medical individual în care îşi desfăşoară activitatea în timpul programului de lucru următoarele date:
a) centrul de permanenţă care asigură rezolvarea situaţiilor de urgenţă în afara programului de activitate;
b) numărul de telefon al centrului de permanenţă;
c) programul fiecăruia dintre medicii asociaţi;
d) numărul de apel telefonic unic 112 pentru apeluri de urgenţă.
__________
Litera d) a fost modificată prin art. I pct. 6 din O.G. nr. 11/2008.
Art. 13. – (1) În situaţia în care nu există spaţiu disponibil pentru organizarea unui centru de permanenţă independent, rezolvarea situaţiilor de urgenţă în afara programului de activitate poate fi asigurată prin rotaţie de către medicii de familie asociaţi în acest scop, la sediul fiecărui cabinet medical individual.
Observatii CMR: aceasta este chiar o utopie care le intrece pe toate celelalte; chiar crede cineva ca pacientul ar cauta in fiecare noapte un alt centru de permanenta in loc sa apeleze la serviciile de urgenta, mai ales cand fiecare roman are un telefon mobil in buzunar. Pe de alta parte, cabinetul respectiv devenit centru de permanenta ar trebui asigurat cu paza pe timp de noapte pentru a preveni evenimente foarte probabile de agresiune asupra personalului medico-sanitar, in mare majoritate de sex feminin. O alta problema este acoperirea costurilor care ies din contextul atributiilor D.S.P –urilor si a consiliilor locale.
(2) În situaţiile prevăzute la alin. (1) fiecare medic de familie are obligaţia de a afişa la cabinetul medical individual programarea şi locul unde se asigură rezolvarea situaţiilor de urgenţă, numele medicului, numărul de telefon al cabinetului medical individual programat, precum şi numărul de telefon la care poate fi apelată substaţia serviciului judeţean de ambulanţă.
Art. 14. – Centrele de permanenţă înfiinţate până la data intrării în vigoare a prezentei legi îşi vor reorganiza activitatea conform prevederilor acesteia.
Art. 15. – Abrogat.
__________
Articolul a fost abrogat prin art. I pct. 7 din O.G. nr. 11/2008.
Art. 16. – Dispoziţiile referitoare la funcţionarea centrelor de permanenţă din cadrul ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie se aplică începând cu data de 1 ianuarie 2006.
__________
Articolul a fost modificat prin art. I pct. 9 din O.G. nr. 32/2005.
Această lege a fost adoptată de Parlamentul României, cu respectarea prevederilor art. 76 alin. (2) din Constituţia României, republicată.
CONCLUZII FINALE C.M.R.:
Centrele de permanenta :
– nu au cadru legal de infiintare, organizare si exercitare a profesiei de medic (L 124/1998, L 629/2001);
– nu au cadru legal financiar contabil de inregistrare si decontare a cheltuielilor cu dotare, utilitati, servicii, etc…
– acolo unde au functionat (aprox. 25 din cele peste 100 infiintate), s-au dovedit total ineficiente avand in vedere nivelul de dotare pentru posibilitatile de diagnostic si de rezolvare a problemelor, pacientii preferand in continuare apelarea la serviciile de urgenta ale ambulantei sau de la camerele de garda ale spitalolor sau ale unitatilor de primiri urgente (U.P.U.).
– nu ar respecta normele europene privind timpul de lucru si de odihna al medicilor si al asistentilor medicali
– ar trebui asigurate cu paza permanenta pentru protectia personalului medico-sanitar (in mare majoritate femei);
– ar introduce costuri mari si ineficiente fata de costurile estimate in cazul in care s-ar accepta serviciile platite la domiciliul pacientilor in afara orelor de program pentru medicii de familie, fiecare pentru pacientii de pe propria lista (50 RON/solicitare fata de 319 RON/solicitare pentru serviciile facute cu ambulanta arondata centrului de permanenta).
– varianta cu cabinetul MF ca centru de permanenta este chiar o utopie care le intrece pe toate celelalte; chiar crede cineva ca pacientul ar cauta in fiecare noapte un alt centru de permanenta in loc sa apeleze la serviciile de urgenta, mai ales cand fiecare roman are un telefon mobil in buzunar. Pe de alta parte, cabinetul respectiv devenit centru de permanenta ar trebui asigurat cu paza pe timp de noapte pentru a preveni evenimente foarte probabile de agresiune asupra personalului medico-sanitar, in mare majoritate de sex feminin. O alta problema este acoperirea costurilor care ies din contextul atributiilor D.S.P –urilor si a consiliilor locale.
– arealul ar fi foarte mare si practic adresabilitatea reala ar fi doar din localitatea unde s-ar afla sediul
– asocierea ar presupune cel putin 9 medici pentru a respecta conditiile de timp de lucru si timp de odihna impuse de directivele UE
– participarea la activitati in centrele de permanenta poate fi numai optionala deoarece formele de asociere prevazute de lege sunt doar cele optionale (grupare, asociere pe baza liberului consimtamant).
Pentru aceste motive, Colegiul Medicilor din Romania considera ineficient si nerealist proiectul privind continuitatea accesului la asistenta medicala prin centre de permanenta si solicita legiuitorului renuntarea in totalitate la el si acceptarea asigurarii accesului pacientilor la servicii medicale primare in afara programului cabinetelor M.F. prin servicii la domiciliul pacientilor, efectuate in caz de necesitate de catre medicii de familie pentru pacientii de pe propriile liste, servicii platite din fondurile speciale cu aceasta destinatie de la bugetul statului prin M.S respectiv C.N A.S., contractate cu medicii de familie la costul de 50 RON/solicitare.
Vicepresedinte,
Lect. univ. dr. Constantin CARSTEA
Sursa CMR
