Aprobate in sedinta Consiliului National al CMR din 12 martie 2010
HOTĂRÂRE
pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010
ART. 2 (1) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate elaborează, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, denumite în continuare norme, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, a Colegiului Medicilor Dentişti din România, a Colegiului Farmaciştilor din România şi a Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România, a Ordinului Biochimiştilor, Biologilor şi Chimiştilor, precum şi a organizaţiilor patronale şi sindicale reprezentative din domeniul medical, norme care se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
PROPUNERE CMR – “prin negociere” ANEXA
CONTRACT-CADRU
privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate pentru anul 2010
CAP. 1 Dispoziţii generale
ART. 5 (1) În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate / Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurări de sănătate / Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi, după caz, confirmate de Comisia de arbitraj, dacă au existat contestaţii, sau de către instanţele de judecată, casele de asigurări de sănătate / Casa Naţională de Asigurări de Sănătate nu vor mai intra în relaţii contractuale cu furnizorii respectivi până la următorul termen de contractare, dar nu mai puţin de 12 luni de la data încetării contractului.
PROPUNERE CMR – Renuntarea la sintagma … “dar nu mai putin de 12 luni” …, considerand suficient pana la urmatorul termen de contractare
(3) La reluarea relaţiilor contractuale, în cazul în care contractele încetează/ se modifică din nou, din motive imputabile furnizorilor sau medicilor/farmaciştilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi şi nici cu alţi furnizori pentru medicul/ medicii/ farmacistul/ farmaciştii care prin activitatea lor au condus la încetarea/modificarea contractului.
(4) În cazul în care furnizorii intră în relaţii contractuale cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru, nominalizate în contract, prevederile alin. (1), (2) şi (3) se aplică în mod corespunzător pentru fiecare dintre sediile secundare/punctele de lucru.
OBSERVATIE CMR – ar trebui sa ramana o problema interna a unitatilor medicale daca lucreaza sau nu cu medici care au fost exclusi din contract de alti furnizori; motivele de excludere ar putea fi unele subiective.
ART. 6 (1) Organizarea şi efectuarea controlului furnizării serviciilor medicale, medicamentelor şi a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate. La efectuarea controlului pot participa şi reprezentanţi ai Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentişti din România, Colegiului Farmaciştilor din România şi ai Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi
Asistenţilor Medicali din România.
Reprezentanţii Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentişti din România, Colegiului Farmaciştilor din România şi ai Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România participă la efectuarea controlului, în situaţia în care Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, respectiv casele de asigurări de sănătate solicită participarea acestora.
PROPUNERE CMR: Controlul si analiza calitatii actului medical si a serviciilor se face obligatoriu cu participarea reprezentantului Colegiului Medicilor.
(5) Organizarea şi efectuarea controlului programelor naţionale de sănătate se realizează conform prevederilor legale în vigoare în acest domeniu.
PROPUNERE CMR – Sa se stipuleze clar participarea si in acest caz a reprezentantilor furnizorilor ca parteneri egali in contract.
SECŢIUNEA a 2-a Documentele necesare încheierii contractului de furnizare de servicii medicale
ART. 13 (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal, pe baza următoarelor documente:
a) certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale, pentru furnizorii organizaţi conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, indiferent de forma lor de înfiinţare şi organizare iar pentru ceilalti furnizori actul de înfiinţare sau organizare în concordanţă cu tipurile de activităţi pe care le desfăşoară, după caz;
b) autorizaţia sanitară de funcţionare sau, după caz, raportul de inspecţie eliberat de direcţia de sănătate publică, prin care se confirmă îndeplinirea condiţiilor igienico-sanitare prevăzute de lege; în cazul furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar şi a furnizorilor de ingrijiri medicale la domiciliu se prezintă autorizaţia de funcţionare;
c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
d) codul de înregistrare fiscală – codul unic de înregistrare sau codul numeric personal (copie de pe buletinul/cartea de identitate), după caz;
e) dovada de evaluare a furnizorului;
f) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical atât pentru furnizor, cât şi pentru personalul medico-sanitar angajat, valabilă la data încheierii contractului, cu obligaţia furnizorului de a o reînnoi pe toată perioada derulării contractului;
g) dovada plăţii la zi a contribuţiei la Fond pentru asigurări sociale de sănătate şi a contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii, efectuată conform prevederilor legale în vigoare.
OBSERVATIE CMR – Prevederea este abuziva si nu are nici o legatura cu calificarea profesionala a furnizorului de a incheia contract pentru furnizare de servicii medicale ( prevederea legala din Codul fiscal conform careia este obligatorie plata acestor contributii)
h) cerere de solicitare pentru intrare în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(2) Casele de asigurări de sănătate solicită şi alte documente strict necesare încheierii contractelor, prevăzute în norme
PROPUNERE CMR – Pastrarea textului vechi deoarece solicitarea imperativa de “alte documente” poate fi si abuzuva
Solicitam eliminarea paragrafului (2)
SECŢIUNEA a 3-a Obligaţiile şi drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum şi obligaţiile generale ale caselor de asigurări de sănătate
ART. 14 În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele obligaţii:
a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, în conformitate cu prevederile art. 238 şi 239 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, referitoare la diagnostic şi tratament;
b) să informeze asiguraţii cu privire la drepturile şi obligaţiile prevăzute de Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003;
Observatie CMR: Prevederea nu are legatura cu calitatea de asigurat si accesul la servicii de sanatate. Poate fi eventual trecuta la obligatiile casei de asigurari.
n) să asigure acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medico-chirurgicală, ori de câte ori se solicită;
PROPUNERE CMR – Adaugarea sintagmei “in timpul programului de lucru la sediul cabinetului respectiv a furnizorului”
s) să solicite documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, documente stabilite în conformitate cu prevederile legale în vigoare, în condiţiile prevăzute în prezentul contract-cadru şi în norme;
OBSERVATII CMR – documentele justificative privind calitatea de asigurat se solicita la inscrierea pe liste , iar lunar casele de sigurari de sanatate transmit medicului de familie listele cu persoanele care nu mai indeplinesc calitatea de asigurat precum si lista cu persoanele asigurate nou intrate pe lista, altfel accesul asiguratilor la servicii medicale va fi foarte dificil iar responsabilitatea medicului aproape de neacoperit.
ART. 15 În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi:
a) să primească la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoţite de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform normelor, în limita valorii de contract;
PROPUNERE CMR – Sa se prevada explicit dreptul furnizorului de a incasa penalitati si daune morale datorate de casa de asigurari pentru nerespectarea termenelor de decontare, in conformitate cu prevederile legale in vigoare
e) să încaseze contribuţia personală pentru serviciile medicale acordate asiguratilor şi`/sau suma corespunzătoare participării asiguraţilor la plata serviciilor medicale, conform prevederilor legale în vigoare.
OBSERVATIE CMR – Contributia personala a pacientilor este altceva decat co-plata deoarece prima este stabilita de administratorii sistemului prin acte normative, iar co-plata era definita ca diferenta intre suma asigurata de sistemul ASS si valoarea de piata a serviciului.
ART. 16 În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizaţi şi evaluaţi şi să facă publice în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data încheierii contractelor, prin afişare pe pagina web şi la sediul casei de asigurări de sănătate, lista nominală a acestora, cuprinzând denumirea şi valoarea de contract a fiecăruia, în cazul contractelor care au prevăzută o sumă ca valoare de contract şi să actualizeze permanent această listă în funcţie de modificările apărute, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data operării acestora, conform legii;
Propunere CMR:…pe pagina web sa apara si modul de calcul al valorii de contract
d) să informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la condiţiile de acordare a serviciilor medicale şi cu privire la orice schimbare în modul de acordare a acestora, prin corespondenţă pe suport hârtie sau electronică sau prin intermediul paginii web a casei de asigurări de sănătate, dupa caz;
PROPUNERE CMR – de inlocuit sintagma “sau” cu sintagma “si prin intermediul paginii Web”…
g) să recupereze de la furnizorii care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de bază persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat, sume reprezentând contravaloarea acestor servicii, contravaloarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală, a unor materiale sanitare şi dispozitive medicale, precum şi contravaloarea unor servicii medicale, medicamente cu şi fără contribuţie personală, materiale sanitare, precum şi a dispozitivelor medicale acordate de alţi
furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în baza biletelor de trimitere şi/sau a prescripţiilor medicale, formulare cu regim special, eliberate de către medici. Sumele astfel obţinute se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.
PROPUNERE CMR – eliminarea acestui paragraf; prevederile lui ar putea fi justificate doar in conditiile in care furnizorul va putea verifica in timp real prin cardul electronic calitatea de asigurat a pacientului.
– introducerea unui alineat nou care sa prevada obligatia casei de asigurari de a plati penalitati si daune morale pentru intarzierea la decontare a facturilor depuse de furnizori
ART. 17 (1) Serviciile care nu sunt decontate din Fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unităţile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt următoarele:
a) serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă şi sportive, asistenţa medicală la locul de muncă, asistenţa medicală a sportivilor;
b) unele servicii medicale de înaltă performanţă, altele decât cele prevăzute în norme;
c) unele servicii de asistenţă stomatologică, altele decât cele prevăzute în norme;
d) serviciile hoteliere cu grad înalt de confort;
e) corecţiile estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani;
f) unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de transport, altele decât cele prevăzute în norme;
g) eliberarea actelor medicale solicitate de autorităţile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraţilor;
PROPUNERE CMR – adaugarea sintagmei “precum si eliberarea de documente solicitate direct de asigurati”
SECŢIUNEA a 4-a Condiţii de reziliere, încetare şi suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale
ART. 18 Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri ca urmare a constatării următoarelor situaţii:
a) dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele în drept a autorizaţiei de funcţionare / autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, respectiv de la încetarea valabilităţii acestora;
d) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului, respectiv de la încetarea valabilitatii acesteia; e) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însoţite de documentele justificative privind activităţile realizate conform contractului, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor realizate, pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an;
f) refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiar-contabilă a serviciilor furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g) nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n), r), t), v), x), y), precum şi constatarea, în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate că serviciile raportate conform contractului, în vederea decontării acestora, nu au fost efectuate;
h) la a patra constatare a pentru remedierea oricăreia dintre situaţiile oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 14 lit. b), e), f), g) h), i), k), o), p), q), s), u);
i) dacă se constată nerespectarea programului de lucru prevăzut în contract prin lipsa nejustificată a medicului timp de 3 zile consecutive, în cazul cabinetelor medicale individuale; în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale, inclusiv ambulatoriul integrat, contractul se modifică în mod corespunzător prin excluderea medicului/medicilor la care s-a constatat nerespectarea nejustificată a programului de lucru timp de 3 zile consecutive
OBSERVATIE CMR – Prevederile paragrafelor g), h), i) sunt de neacceptat, lasand loc liber oricaror interpretari abuzive pentru motivarea intreruperii contractului cu orice furnizor de servicii medcale devenit indezirabil. Consideram absolut necesara o discutie serioasa pe aceasta tema cu reprezentantii CMR
PROPUNERE CMR:…” nerespectarea programului de lucru prevăzut în contract prin lipsa nejustificată a medicului in mod repetat prin analogie cu prevederile Codului muncii”
ART. 20 (1) Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a) încetarea valabilitatii autorizaţiei de funcţionare / autorizaţia sanitara de funcţionare sau a documentul similar, respectiv a dovezii de evaluare, cu condiţia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acesteia/acestuia suspendarea se face pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice de la data încetării valabilităţii acesteia/acestuia;
b) în cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;
c) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate, cu avizul comisiei mixte constituite conform art. 22 (3), art.43 (4) şi (5), dupa caz;
PROPUNERE CMR/ eliminare sintagmei “cu avizul comisiei mixte…” Consideram ca nu este necesar avizul comisiei daca suspendarea contractului este solicitata de furnizor pe o anumita perioada si din motive justificate care pot fi cuprinse in cateva criterii mentionate in Norme
(2) Decontarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform contractelor încheiate, se suspendă de la data de înregistrare a documentului prin care se constată nesoluţionarea pe cale amiabilă a unor litigii între părţile contractante,( până la data la care contravaloarea acestor servicii medicale atinge valoarea concurentă sumei care a făcut obiectul litigiului, în condiţiile stabilite prin norme.)
PROPUNERE CMR:Introducerea sintagmei “doar pina la data” si eliminarea din text a parantezei 🙁 până la data la care contravaloarea acestor servicii medicale atinge valoarea concurentă sumei care a făcut obiectul litigiului, în condiţiile stabilite prin norme.)
SECŢIUNEA a 6-a Asistenţa medicală primară – condiţii specifice
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară
ART. 22 (1) Asistenţa medicală primară se asigură de către medicii de familie prin cabinete medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicală primară, autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(2) La contractare, furnizorul prezintă lista cuprinzând persoanele beneficiare ale pachetului de servicii medicale de bază şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele cuprinzând persoanele beneficiare ale pachetului de servicii medicale de bază şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medicii nou-veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Furnizorii care prezintă la contractare lista/listele numai în format electronic, depun şi o declaraţie pe propria răspundere privind corectitudinea listei/listelor la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului anterior, din punct de vedere al conformitatii şi valabilitatii acesteia. Prin corectitudinea listei nu se înţelege validarea calităţii de asigurat de către medicul de familie.
OBSERVATIE CMR – la sfarsitul anului contractual fiecare medic de familie are de la casa de asigurari cu care a fost in contract atat lista cu persoanele inscrise si asigurate cat si lista cu persoanele inscrise dar neasigurate, liste pe care s-a lucrat in tot cursul anului respectiv, drept care nu mai este nevoie de o declaratie in plus pentru conformitate.
(3) Necesarul de medici de familie cu liste, atât pentru mediul urban, cât şi pentru mediul rural, precum şi numărul minim de persoane beneficiare ale pachetului de servicii medicale de bază şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie dimediul rural, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicalăprimară între furnizori şi casele de asigurări de sănătate, se stabilesc pe localităţi, avându-se în vedere populaţia aferentă acestora, de către o comisie , formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate, ai direcţiilor de sănătate publică, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai patronatului judeţean al medicilor de familie şi ai asociaţiei profesionale judeţene a medicilor de familie, cu excepţia cabinetelor medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare
aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, pe baza unor criterii stabilite de către aceasta, pe care le va face publice, prin afişare pe pagina web a casei de asigurări de sănătate.
La întâlnirile comisiei poate participa şi un reprezentant al primăriei după caz.
PROPUNERE CMR: Formulare noua: “ comisie paritara, formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate, ai direcţiilor de sănătate publică si ai colegiilor teritoriale ale medicilor”, iar la ultima fraza inlocuirea sintagmei “primariei” cu: “ al stucturilor asociative ale Administratiei Publice Locale.”
Justificarea propunerii : doar institutiile de drept public cu reprezentare nationala pot interveni legal in politici de sanatate, inclusiv in stabilirea numarului de furnizori de servicii de sanatate
(5) În localităţile urbane numărul minim de persoane beneficiare ale pachetului de servicii medicale de bază şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000, cu excepţia zonelor neacoperite din punct de vedere al numărului necesar de medici de familie, zone stabilite de comisia prevăzută la alin. (3).
PROPUNERE CMR-renuntarea la numarul minim de 1000 persoane inscrise pe lista pentru incheierea contractului.
CMR insista pentru respectarea dreptului castigat al medicului de familie care a furnizat servicii medicale in contract cu casa de asigurari, respectiv dreptul de incheiere a unui nou contract chiar si in conditiile in care lista sa de asigurati si persoane beneficiare de pachet minimal a scazut sub 1000 de asigurati, daca medicul respectiv si-a indeplinit corect sarcinile profesionale si contractuale, nu a avut abateri de la deontologia profesionala, este membru CMR certificat si avizat pentru practica profesionala conform pregatirii sale.
NENEGOCIABIL
(6) Medicilor de familie al căror numar de persoane beneficiare ale pachetului de servicii medicale de bază şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe listele proprii, scade timp de 6 luni consecutive cu mai mult de 20%, în situaţia cabinetelor medicale individuale, contractul poate înceta, în condiţiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, medicii de familie respectivi pot fi excluşi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a analizării fiecărei situaţii de scădere a numărului de persoane beneficiare ale pachetului de servicii medicale de bază şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale cu mai mult de 20% de către comisia constituită conform alin. (3). Asiguraţii de pe listele acestora pot opta pentru alţi medici de familie aflaţi în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate.
PROPUNERE CMR – CMR solicita insistent renuntarea la prevederea referitoare la scaderea cu 20 % a numarului de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de pe lista unui medic de familie ca si criteriu de intrerupere a contractului cu casa de asigurari, avand in vedere multitudinea de cauze care pot conduce la o atare eventualitate: schimbarea sediului cabinetului medical, scaderea numarului de asigurati, plecarea persoanelor din localitatile urbane si culmea constinciozitatea unui medic care tine sa fie profesionist si nu un simplu furnizor de bilete de trimitere la cerere, pentru “toate analizele” pentru investigatii nejustificate si repetate, pentru eliberare de documente, scutiri, concedii medicale, retete, transcriere de retete sau bilete de trimitere, etc. incurajand practic concurenta neloiala de teama pierderii pacientilor de pe lista, inclusiv inducerea de costuri suplimentare in sistemul de asigurari cu servicii nejustificate.
NENEGOCIABIL
(7) Numărul minim de persoane beneficiare ale pachetului de servicii medicale de bază şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie care îşi desfăşoară activitatea în cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie se stabileşte prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei medicale.
(8) Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară depun la contractare, pe lângă doumentele prevăzute la art.13 şi următoarele documente, după cum urmează:
a) lista iniţială privind evidenţa bolnavilor cronici sischema terapeutică recomandată acestora
PROPUNERE CMR :Completarea aliniatului a) cu:” a caror evaluare periodica este raportata si decontata prin plata per serviciu.”si eliminarea “schema terapeutică recomandată acestora “
(9) Pentru asigurarea calităţii asistenţei medicale, numărul maxim de persoane beneficiare alepachetului de servicii de bază şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale nscrise pe lista medicului de familie)este de 2.200. Condiţiile acordării şi decontării serviciilor edicale pentru o listă mai mare de 2.200 se stabilesc prin norme.
PROPUNERE CMR: Eliminarea ddin aliniatul (9):” şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale
înscrise pe lista medicului de familie”.
2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară
ART. 28 Programul de activitate săptămânal al cabinetului medical individual, precum şi al fiecărui medic de familie cu listă proprie de persoane beneficiare ale pachetului de servicii medicale de bază şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale care îşi desfăşoară activitatea în alte forme de organizare ale cabinetelor medicale, organizat în funcţie de condiţiile specifice din zonă, trebuie să asigure 35 de ore pe saptămână, repartizarea acestuia pe zile şi ore fiind stabilită în funcţie de condiţiile specifice din zonă. În cabinetele medicale şi/sau în localităţile unde îşi desfăşoară activitatea cel puţin 2 medici de familie cu listă proprie, acordarea asistenţei medicale se va asigura atât dimineaţa, cât şi după-amiaza.
PROPUNERE CMR – CMR insista pentru mentinerea prevederii privind precizarea impartirii programului de activitate zilnic minimum 5 ore la cabinet si 2 ore consultatii la domiciliul pacientilor pentru motivele: – exista categorii de pacienti nedeplasabili si care au dreptul la consultatii la domiciliu in timpul programului medicului (nou-nascuti, lauze)
– medicii lucreaza in marea majoritate in contratura in acelasi cabinet, iar un program de 7 ore zilnic de cabinet ar impinge programul pana la orele 22 cand este putin probabil sa aiba adresabilitate din partea pacientilor, timpul de dupa ora 19 fiind in general timp irosit.
– accesul pacientilor la cabinet este asigurat practic in prezent timp de 10 ore avand in vedere activitatea in contratura a medicilor in acelasi spatiu
– daca nu exista solicitari la domiciliu si exista adresabilitate la cabinet, medicul isi va organiza singur programul de cabinet si pana la 7 ore zilnic; excesul de reglementare va crea disfunctionalitati in loc de cresterea accesului pacientilor la servicii medicale.
ART. 31 (1) Medicul de familie care preia un praxis de medicină de familie existent, în condiţiile legii, preia drepturile şi obligaţiile contractuale în aceleaşi condiţii ca şi deţinătorul anterior de praxis, la data preluării acestuia.
(2) Medicul de familie care preia un praxis de medicină de familie, pentru respectarea dreptului asiguraţilor cu privire la alegerea medicului de familie, are obligaţia să anunţe asiguraţii despre dreptul acestora de a opta pentru a rămâne sau nu pe lista sa, în primele 6 luni de la data încheierii contractului cu casa de asigurări de sănătate. Analiza cazurilor de preluare a unui praxis şi respectarea obligaţiei
prevăzute mai sus se face de către comisia menţionată la art.22 alin. (3).
OBSERVATIE CMR – Preluarea unui praxis in contextul legislativ actual un este supusa niciunui control din partea vreunei comisii si asa trebuie sa ramana; nerespectarea dreptului pacientilor de a alege alt medic decat cel care a preluat praxisul trebuie sesizata casei de asigurari .Propunem eliminarea
4. Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi ale caselor de asigurări de sănătate
ART. 32 În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au următoarele obligaţii:
a) să acorde servicii medicale de profilaxie, prevenţie, curative, de urgenţă şi de suport în limita competenţei profesionale;
b) să actualizeze lista proprie cuprinzând persoane beneficiare ale pachetului de servicii medicale de baza şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mişcarea lunară şi să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate – această actualizare nu se referă la calitatea de asigurat; să actualizeze lista proprie în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale.
PROPUNERE CMR – reiteram propunerea ca persoanele beneficiare de servicii din pachetul minimal – neasigurate – sa beneficieze de accesul la astfel de servicii in baza platii “per capita” fara a mai fi raportate nominal si nici platite la capitolul “per servicii”; ar fi mai simplu si mai economicos si pentru furnizor si pentru casa de asiugurari.
h) să prescrie medicamente cu sau fără contribuţie personală şi după caz, unele materiale sanitare, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţă a actului medical propriu. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, iniţiată de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, prin prescrierea primei reţete pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, pentru unele materiale sanitare, precum şi situaţiile în care medicul de familie prescrie medicamente la recomandarea medicului de medicina muncii. Pentru aceste cazuri, medicul de specialitate din ambulatoriu sau la externarea din spital, precum şi medicul de medicina muncii. Este obligat sa comunice recomandarile formulate, folosind exclusiv formularul tipizat de scrisoare medicală, al cărui model este stabilit prin norme.
Pentru persoanele care se încadreaza în "Programul pentru compensarea în procent de 90% a preţului de referinţă al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de până la 700 lei/lună", medicul de familie prescrie medicamentele recomandate de catre alţi medici aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, numai dacă acestea au fost comunicate pe baza scrisorii medicale; în situaţia în care medicul de familie prescrie medicamente cu şi fără contribuţie personală la recomandarea altor medici, conform celor de mai sus, responsabilitatea prescrierii revine exclusiv medicului/ medicilor care a/ au indicat tratamentul.
OBSERVATIE CMR – Nu se respecta prevederile art. 81 din Codul deontologic privind libertatea profesiei si netransferul responsabilitatilor fata de actul medical; introduce costuri cu formulare tipizate, sporeste birocratia (pentru a comunica prin scrisoare medicala tipizata, medicul specialist din spital, ambulator, etc trebuie sa cunoasca veniturile din pensie ale pacientilor si daca tot trebuie sa le cunoasca este mai simplu sa prescrie direct Rp in loc de completarea unei scrisori medicale).
k) să organizeze la nivelul cabinetului evidenţa bolnavilor cronici şi să raporteze această evidenţă la casa de asigurări de sănătate, atât la contractare – lista iniţială cât şi pentru modificările ulterioare privind mişcarea lunară a bolnavilor cronici, activitate care se decontează prin plata pe serviciu medical; pentru aceşti bolnavi furnizorul transmite casei de asigurări de sănătate schema terapeutică recomandată acestora, respectiv modificarea acesteia, comunicate în scris; pentru modificarea schemei terapeutice furnizorul transmite casei de asigurări de sănătate justificarea scrisă a acestei modificări, pe baza unui „referat de justificare”, al cărui model este stabilit în norme.
PROPUNERE CMR – solicitam eliminarea textului “ pentru acesti bolnavi …. al carui model este stabilit prin norme “ pentru ca ar introduce o birocratie imensa, absolut inutila, consumatoare de timp in detrimentul actului medical si al controlului costurilor, deci contrar intentiei pentru care a fost introdus; probabil casele de asigurari ar trebui sa-si infiinteze un serviciu special cu medici specialisti din toate specialitatile care sa analizeze oportunitatea ori justificarea modificarii schemei terapeutice si ar trebui probabil sa-si mai construiasca niste anexe la sedii ca sa depoziteze “documentele comunicate in scris” nemai vorbind de incalcarea dreptului pacientului la confidentialitatea actului medical.
Justificarea pentru modificarea schemei terapeutice se regaseste mentionata in fisa de consultatie a pacientului si face deja obiectul controlului efectuat de casele de asigurari.
l) în cazul încetării/rezilierii contractului/convenţiei, respectiv al excluderii medicului/medicilor din contractul/convenţia încheiată cu casa de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară sunt obligaţi, să predea către casele de asigurări de sănătate, pe bază de proces verbal, documentele medicale: registru de consultaţii şi fişele medicale referitoare la persoanele beneficiare ale pachetului de servicii medicale de bază şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie, în termen de maximum 5 zile de la data încetării/rezilierii sau excluderii din contract/convenţie. Procesul verbal de predare-preluare a documentelor medicale realizat conform modelului prevăzut în norme, se aduce la cunoştinţa comisiei
mixte prevazută la art. 22 alin.(3).
PROPUNERE CMR – adaugarea in textul primului alineat a sintagmei « daca praxisul nu a fost preluat de alt medic » .Eliminarea frazei finale ca nejustificata.
5. Decontarea serviciilor medicale din asistenţa medicală primară
ART. 34 Modalităţile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară sunt:
a) tarif pe persoană asigurată – per capita;
b) tarif pe serviciu medical – per serviciu;
PROPUNERE CMR –inlocuirea sintagmei”persoana asigurata” cu “persoana inscrisa” si reiteram propunerea de plata “per capita/” inclusiv pentru persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale;
– la ora actuala casele de asigurari platesc diferit si inechitabil in unele judete “per capita” pentru numar de persoane inscrise iar in altele pe numar de persoane asigurate si inscrise
– plata “per capita” pentru acesta categorie de persoane ar simplifica evidentele primare privind raportarea si plata “per serviciu” si ar aduce si un beneficiu economic
– ar evita expunerea la eventuale intrebari fara raspunsuri justificate din partea Curtii de Conturi pentru unele case de asigurari si chiart pentru CNASS
–
ART. 35 (1) Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală primară se face prin:
a) plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabileşte în raport cu numărul de puncte, calculat în funcţie de numărul asiguraţilor înscrişi pe lista proprie – conform structurii pe grupe de vârstă, ajustat în condiţiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vârstă, ajustat în funcţie de gradul profesional şi de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenţă şi a unor activităţi de suport. Serviciile medicale care se asigură prin plata per capita şi condiţiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme. Numărul de puncte acordat pe durata unui an în funcţie de numărul de asiguraţi înscrişi pe lista proprie se ajustează gradual, cu excepţia zonelor defavorizate, în condiţiile prevăzute în norme. În cabinetele medicale individuale cu medic angajat / medici angajaţi, numărul de puncte se ajustează în condiţiile prevăzute în norme.
PROPUNERE CMR: inlocuirea sintagmei”persoana asigurata” cu “persoana inscrisa”
b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în funcţie de numărul de servicii medicale şi de valoarea unui punct. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, modalitatea de calcul a valorii definitive pentru un punct şi nivelul valorii estimate pentru un punct se stabilesc prin norme.
Valoarea definitivă a unui punct este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Această valoare poate fi mai mică sau mai mare decât valoarea estimată pentru un punct prevăzută în norme.
PROPUNERE CMR: solicitam insistent mentinerea valorii minim garantate si pentru plata “per servicii” pe toata durata contractului si mentiunea ca valoarea definitiva nu poate fi mai mica decat valoarea minim garantata; un contract nu poate fi semnat in alb.
(2) Fondul aferent asistenţei medicale primare la nivel naţional are următoarea structură: 70% pentru plata „per capita” şi 30% pentru plata per serviciu, după ce se reţin sumele ce rezultă ca venit al cabinetelor medicale în care îşi desfăşoară activitatea medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, în condiţiile stabilite prin norme.
CMR isi mentine punctul de vedere si insista ca structura fondului aferent a asistentei medicale primare sa ramana 90 % pentru plata « per capita » si 10 % pentru plata « per servicii » considerand-o ca o premisa pentru un bun control al costurilor, pentru asigurarea accesului pacientilor la servicii medicale din pachetul de baza care contine mai mult de 90 % din totalul serviciilor de care beneficiaza asiguratii, pentru a asigura un venit cat de cat stabil pentru cabinetele medicilor de familie.
ART. 36 Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi casele de asigurări de sănătate, la valoarea minimă garantată pentru un punct per capita, respectiv la valoarea estimată pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea trimestrială se face la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar, până la termenul prevăzut în contractul de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurari de sănătate, documentele necesare decontării serviciilor medicale furnizate in luna anterioară, potrivit normelor.
CMR solicita insistent mentinerea precizarii valorii minim garantate
6. Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractelor
ART. 38 (1) În cazul în care în derularea contractului, se constată nerespectarea programului de lucru prevăzut în contract, precum şi prescrieri nejustificate de medicamente cu şi fără contribuţie personală din partea asiguratului, inclusiv fără aprobarea comisiilor de la nivelul caselor de asigurări sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, acolo unde este cazul şi ale unor materialesanitare şi/sau recomandări nejustificate de investigaţii paraclinice, precum şi transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală a asiguratului şi pentru unele materiale sanitare, precum şi de investigaţii paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici, în alte condiţii decât cele prevăzute la art. 32 lit. h), se diminuează valoarea minimă garantată a punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 30 în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii, medicilor de familie la care acestea au fost înregistrate, după cum urmează:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(2) În cazul în care, în derularea contractului, se constată nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 14 lit. b), e) , f), g), h), k), o), p), q), s), u) şi art. 32 lit. a), b), c), d), e), g) şi k se diminuează valoarea minimă garantată a punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 30 în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situaţii, după cum urmează:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(3) Reţinerea sumei conform prevederilor alin. (1) şi alin. (2) se face din prima plată care urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(4) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) şi (2) se face prin plata directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(5) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate în condiţiile alin. (1) şi (2) se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.
(6) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1) şi (2), casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic de familie
.
OBSERVATIE : CMR considera mult exagerate nivelurile sanctiunilor si pentru prea multe cauze usor interpretabile subiectiv; este necesara o analiza pertinenta cu reprezentantii CNASS a implicatiilor ce ar decurge din interpretari subiective
ART. 40 Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 19, precum şi în următoarele situaţii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.
c) în cazul în care numărul persoanelor beneficiare ale pachetului de servicii medicale de bază şi persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise la un medic de familie scade timp de 6 luni consecutiv cu mai mult de 20%, pentru situaţiile în care se justifică această decizie.
PROPUNERE : CMR solicita eliminarea paragrafului c) pentru aceleasi motivatii sustinute la art. 22 alin 6) nefiind un criteriu corect de intrerupere a contractului cu casa de asigurari, avand in vedere multitudinea de cauze care pot conduce la o atare eventualitate: schimbarea sediului cabinetului medical, scaderea numarului de asigurati, plecarea persoanelor din localitatile urbane si culmea constiinciozitatea unui medic care tine sa fie profesionist si nu un simplu prescriptor de bilete de trimitere la cerere, pentru “toate analizele” pentru investigatii nejustificate si repetate, pentru eliberare de documente, scutiri, concedii medicale, retete, transcriere de retete sau bilete de trimitere, etc. incurajand practic concurenta neloiala de teama pierderii pacientilor de pe lista.
SECŢIUNEA a 7-a Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice, asistenţa medicală dentară şi asistenţa medicală ambulatorie de recuperarereabilitare a sănătăţii – condiţii specifice
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
ART. 43 (1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru specialităţile clinice, pentru medicii cu specialităţi confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii. În situaţia în care un medic are mai multe specialităţi clinice confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii, acesta îşi poate desfăşura activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate, putând acorda şi raporta servicii medicale aferente specialităţilor respective, în condiţiile în care cabinetul medical este înregistrat în registrul unic al cabinetelor pentru aceste specialităţi şi autorizat sanitar pentru acestea.
(2) Cabinetele de planificare familială, altele decât cele din structura spitalelor, precum şi cabinetele medicale în care îşi desfăşoară activitatea medicii care au obţinut competenţă/atestat de studii complementare de acupunctură, fitoterapie, homeopatie, îngrijiri paliative, certificaţi de Ministerul Sănătăţii şi care lucrează exclusiv în aceste activităţi, încheie contract cu casele de asigurări de sănătate în baza competenţelor/atestatelor de studii complementare de mai sus. Cabinetele medicale de
planificare familială care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, încheie contract cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizare de servicii de planificare familială.
(3) Furnizorii de servicii de medicină dentară încheie contract cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii de medicină dentară, în condiţiile stabilite prin norme.
(4) Numărul necesar de medici de specialitate şi numărul de norme necesare pentru fiecare specialitate clinică şi pentru medicina dentară, pe judeţe, pentru care se încheie contractul, se stabileste de către o comisie formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate şi ai direcţiilor de sănătate publică, respectiv ai direcţiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, reprezentanţi ai colegiilor teritoriale ale medicilor şi ai colegiilor teritoriale ale medicilor dentişti( precum şi ai organizaţiilor patronale reprezentative la nivel
judeţean şi societăţilor profesionale ale medicilor de specialitate din asistenţa medicală ambulatorie pentru specialităţile clinice, reprezentative la nivel judeţean, respectiv pentru medicina dentară, după caz.)
PROPUNERE CMR : La art. 43 (4) –sa se completeze „comisie paritara” si sa se elimine din prima fraza propozitia „precum si ai organizatiilor patronale reprezentative la nivel judetean si societatilor profesionale ale medicilor de specialitate din asistenta medicala ambulatorie”
Justificare : ca la medicina primara
(5) Numărul necesar de investigaţii medicale paraclinice pe total judeţ se stabileşte de către comisia constituită din reprezentanţi ai casei de asigurări de sănătate, ai direcţiei de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, ai colegiilor teritoriale ale medicilor( şi ai patronatelor reprezentative la nivel judeţean şi societăţilor profesionale ale medicilor de specialitate reprezentative la nivel judeţean, după caz, din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice.
PROPUNERE CMR:La aliniatul(5) completarea comisie” paritara” si eliminarea din text: “ şi ai patronatelor reprezentative la nivel judeţean şi societăţilor profesionale ale medicilor de specialitate reprezentative la nivel judeţean, după caz, din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice”
Justificarea este aceeasi ca la medicina primara.
ART. 44 (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevăzuţi la art. 42 şi casa de asigurări de sănătate se încheie în baza documentelor prevăzute la art. 13, precum şi a următoarelor documente:
a) în cazul furnizorilor de servicii medicale pentru specialităţile clinice:
a1) lista cuprinzând codurile numerice personale ale asiguraţilor cu afecţiuni confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate, aflaţi în evidenţa proprie;
a2) actul doveditor privind relaţia contractuală dintre furnizorul de servicii medicale clinice şi furnizorul de servicii conexe actului medical, din care să reiasă calitatea de prestator de servicii în cabinetul de practică organizat conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată şi modificată prin Legea nr. 598/2001, sau după caz, actul doveditor din care să reiasă că persoana care furnizează servicii conexe actului medical îşi desfăşoară activitatea la furnizorul de servicii medicale clinice într-o formă legală. Actele doveditoare trebuie să conţină: datele de identitate ale persoanelor care prestează servicii conexe actului medical, avizul de liberă practică, programul de lucru şi tipul serviciilor conform prevederilor din norme.
b) în cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice, la contract se ataşează şi documentele necesare pentru încadrarea acestora în criteriile de selecţie conform condiţiilor stabilite prin norme precum şi următoarele documente:
b1) avizul de utilizare sau buletinul de verificare periodică, emise conform prevederilor legale în vigoare, pentru aparatura din dotare;
c) în cazul furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii, la contractare prezintă lista cu tipul şi numărul de aparate aflate în dotare, personalul de specialitate şi programul de lucru al acestuia
(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice şi de medicină dentară încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul/punctul de lucru înregistrat şi autorizat furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului.
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale de recuperare-reabilitare încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru înregistrate şi autorizate furnizorul de servicii medicale şi cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru înregistrate şi autorizate furnizorul de servicii medicale paraclinice şi cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Furnizorii de servicii medicale
paraclinice pot încheia contracte şi cu alte case de asigurări de sănătate, în condiţiile prevăzute la alin.
PROPUNERE CMR: Inlocuirea sintagmei “si cu “ cu “si /sau”la aliniatul (2)
(5) Fiecare medic de specialitate din specialităţile clinice, de medicină dentară, paraclinice şi de recuperare-reabilitare a sănătăţii, care acordă servicii medicale de specialitate într-o unitate sanitară din ambulatoriul de specialitate, dintre cele prevăzute la art. 42 îşi desfăşoară activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate, cu posibilitatea, de a-şi majora programul de activitate în condiţiile prevăzute la art. 47 alin. (3).
PROPUNERE CMR: Completarea .. în baza unui singur contract încheiat” in nume propriu, ca reprezentant legal al furnizorului”
2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
ART. 47 (1) Cabinetele medicale de specialitate din specialităţile clinice, indiferent de forma de organizare, îşi stabilesc programul de activitate zilnic, astfel încât să asigure accesul asiguraţilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămână, repartizarea acestuia pe zile fiind stabilită prin negociere cu casele de asigurări de sănătate, cu excepţia cabinetelor medicale de specialitate din specialităţile clinice organizate în ambulatoriile integrate ale spitalelor. şi a cabinetelor medicale în care îşi desfăşoară activitatea medici, în condiţiile prevăzute la alin.(5) şi numai în localitatile / zonele în care există deficit de medici pe specialităţile respective, deficit stabilit de comisia prevăzută la art. 43 alin. (2).
PROPUNERE CMR -La art. 47 (1) – introducerea sintagmei „cu exceptia cabinetelor medicale … din ambulatoriile integrate ale spitalelor” – creeaza o discriminare intre prestatorii aceluiasi tip de servicii, pentru ca specialistii organizati conform O.G. 124/1998 sunt obligati in mod discretionar la un alt program.
Observatie:
Ce se intampla cu medicii cu cabinete individuale care nu au nevoie pentru prestarea serviciilor specifice de 7 ore pe zi Ori cestia nu vor mai putea contracta cu C.J.A.S.
Ce se intampla cu medicii din majoritatea spitalelor din provincie care sunt unici sau cite 2-3 in specialitatea respecitiva in acel teritoriu
(6) PROPUNERE CMR: Aliniat nou: Pentru cabinetele de specialitate din ambulator, organizate conform OUG 124/1998 cu modificarile si completarile ulterioare programul de lucru este stabilit prin negociere de furnizor cu casa de asigurari de sanatate la incheierea contractului..
3. Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
ART. 48 (1) În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate sunt obligaţi:
a) să acorde servicii de asistenţă medicală ambulatorie de specialitate asiguraţilor, numai pe baza biletului de trimitere, cu excepţia: urgenţelor şi afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate şi pentru care asiguratul are stabilit un plan de monitorizare şi tratament pentru minimum 6 luni, plan care se raportează la casa de asigurări de sănătate, conform fişei de monitorizare al cărui model este stabilit în norme, a serviciilor de medicină dentară, precum şi a
serviciilor de acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială. În cazul modificării planului de monitorizare şi tratament, furnizorul transmite la casa de asigurări de sănătate justificarea scrisă a acestei modificări, pe baza unui „referat de justificare”, al cărui model este stabilit în norme. Lista cuprinzând afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din unităţile
ambulatorii care acordă asistenţă medicală de specialitate pentru specialităţile clinice se stabileşte prin norme. Pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE 1.408/1971, furnizorii de servicii medicale în asistenţa ambulatorie de specialitate nu solicită bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale în ambulatoriu, cu excepţia serviciilor medicale de recuperare-reabilitare şi a investigaţiilor medicale paraclinice;
PROPUNERE CMR -La art. 48 (1) lit. a – sa se elimine sintagma „precum si a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatie”
Explicatie:
Ne mentinem opinia exprimata de-a lungul anilor ca aceasta este o discriminare pozitiva in favoarea respectivelor competente.
f) să pună la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate documentele justificative – facturi, certificate de conformitate UE, fişe tehnice – cu privire la tipul şi cantitatea reactivilor achiziţionaţi şi care au fost utilizaţi pentru toate investigaţiile medicale paraclinice efectuate în perioada pentru care se efectuează controlul – investigaţii medicale paraclinice de laborator raportate conform contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate, precum şi a oricăror alte investigaţii efectuate în perioada pentru care se efectuează controlul; refuzul furnizorului de a pune la dispoziţia
organelor de control ale casei de asigurări de sănătate documentele justificative anterior menţionate se sancţionează conform legii şi conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii medicale. În situaţia în care casa de asigurări de sănătate sesizează neconcordanţe între investigaţiile medicale efectuate în perioada verificată şi cantitatea de reactivi achiziţionaţi conform facturilor şi utilizati în efectuarea investigaţiilor, aceasta procedează la suspendarea contractului de furnizare de efectueze controlul unităţii respective;
PROPUNERE CMR: Se elimina din text ” precum şi a oricăror alte investigaţii
efectuate în perioada pentru care se efectuează controlul”
4. Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
ART. 52 (1) Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se face prin:
a) plata prin tarif pe serviciu medical:
a1) exprimat în puncte, pentru specialităţile clinice, stabilită în funcţie de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, de gradul profesional al medicilor şi de valoarea unui punct, stabilită în condiţiile prevăzute în norme.
Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical şi condiţiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc în norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară, se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, şi nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată
pentru un punct stabilită în norme; Sumele aferente asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice luate în calcul la stabilirea valorii minime garantate şi a valorii definitive a punctului sunt cele rezultate după reţinerea sumei ce rezultă potrivit pct. a2);
a2) exprimat în lei pentru serviciile conexe actului medical, contractate şi raportate de furnizorii de servicii medicale clinice. Contravaloarea acestor servicii se suportă din forndul alocat asistenţei medicale ambulatorii pentru specialităţile clinice. Tarifele serviciilor conexe actului medical şi condiţiile acordării acestora sunt prevăzute în norme.
b) plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat în lei pentru:
b1) serviciile medicale acordate în specialităţile paraclinice. Suma cuvenită se stabileşte în funcţie de numărul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora. Condiţiile acordării serviciilor medicale şi tarifele aferente acestora sunt prevăzute în norme. Suma contractată de furnizorii de servicii medicale paraclinice pe an se defalchează pe luni şi se regularizează lunar, conform normelor.
Casele de asigurări de sănătate contractează şi decontează servicii medicale paraclinice, la tarife negociate care nu pot fi mai mari decât tarifele maximale prevăzute în norme. Tariful minim negociat devine tariful la care se contractează serviciile medicale paraclinice cu toţi furnizorii, în condiţiile stabilite prin norme.
b2) serviciile medicale de medicină dentară. Suma cuvenită se stabileşte în funcţie de numărul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora. Condiţiile acordării serviciilor medicale şi tarifele aferente acestora sunt prevăzute în norme. Suma contractată de medicii dentişti pe an se defalchează pe luni şi se regularizează trimestrial, conform normelor;
c) plata prin tarif pe serviciu medical – caz, exprimat în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare şi pentru serviciile de acupunctură. Prin serviciu medical – caz se înţelege totalitatea serviciilor acordate unui asigurat pentru o cură de servicii de recuperare – reabilitare a sănătăţii / de acupunctură. Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul aferent
asistenţei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unităţile ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitară şi în cabinetele medicale de specialitate din structura unităţilor sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi al autorităţii judecătoreşti, pentru care cheltuielile materiale se suportă de către unităţile în structura cărora funcţionează, se decontează de casele de asigurări de sănătate la tarife diminuate, potrivit condiţiilor stabilite prin norme.
(2) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate, pe baza biletelor de trimitere, eliberate în condiţiile stabilite prin norme, de către:
a) medicii de familie aflaţi în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate; medicii de specialitate din unităţile ambulatorii prevăzute la art. 42, în condiţiile alin. (5);
b) medicii din cabinetele medicale şcolare/studenţeşti numai pentru elevii / studenţii cu domiciliul în altă localitate decât cea în care se află unitatea de învăţământ respectivă.
c) medicii din cabinetele medicale de unitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale;
d) medicii care acordă asistenţă medicală din instituţiile aflate în coordonarea Autorităţii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap, numai pentru persoanele instituţionalizate;
e) medicii care acordă asistenţă medicală din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate numai pentru copiii încredinţaţi ori daţi în plasament;
f) medicii care acordă asistenţă medicală din alte instituţii de ocrotire socială, numai pentru persoanele instituţionalizate;
g) medicii dentişti şi dentiştii din cabinetele stomatologice şcolare şi studenţeşti numai pentru elevi, respectiv studenţi;
h) medicii care îşi desfăşoară activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infecţioase, cabinete de medicină dentară care nu se află în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică.
Fac excepţie urgenţele şi afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile clinice, serviciile de medicină dentară, precum şi serviciile de acupunctură, homeopatie, fitoterapie şi planificare familială, situaţie în care medicii de specialitate au obligaţia de a solicita persoanelor respective documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, pe care le ataşează la fişa medicală.
PROPUNERE CMR:La art.52 h) sa se elimine sintagma „precum si a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatie”
Explicatie:
Ne mentinem opinia exprimata de-a lungul anilor ca aceasta este o discriminare pozitiva in favoarea respectivelor competente.
SECŢIUNEA a 8-a Servicii medicale în unităţi sanitare cu paturi
1. Condiţii de eligibilitate în asistenţa medicală spitalicească
ART. 60 (1) Asistenţa medicală spitalicească se acordă în unităţi sanitare cu paturi, autorizate şi evaluate conform legii.
(2) Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu spitalele numai pentru secţiile / compartimentele care îndeplinesc condiţiile de desfăşurare a activităţii în conformitate cu actele normative în vigoare elaborate de Ministerul Sănătăţii cu privire la personalul de specialitate, corespunzător specialităţii secţiei/compartimentului şi cu privire la condiţiile tehnice. Pentru spitalele în care, în secţii/compartimente personalul care desfăşoară activitatea nu are norma de bază, casele de asigurări de sănătate vor raporta Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate situaţia nominală a acestora, forma în care îşi desfăşoară activitatea şi locul normei de bază.
PROPUNERE CMR -La art. 60 (2) – la ultima fraza sa se adauge propozitia „cu exceptia medicului specialist in lipsa caruia nu incheie contractul”.
(5) Contractele de furnizare de servicii medicale dintre unităţile sanitare cu paturi şi casele de asigurări de sănătate se încheie în baza documentelor prevăzute la art. 13, precum şi a:
a) listei afecţiunilor care nu pot fi monitorizate în ambulatoriu şi impun internarea conform prevederilor alin. (4);
b) listei materialelor sanitare şi a medicamentelor – denumiri comune internaţionale (DCI) şi formă farmaceutică utilizate pe perioada spitalizării, menţionându-se care DCI-uri pot fi recomandate cu aprobarea medicului şef de secţie sau cu aprobarea consiliului medical. Lista materialelor sanitare şi a DCI-urilor prezentată de spitale la încheierea contractului cuprinde lista cu DCI-urile medicamentelor de uz uman de care beneficiază asiguraţii în tratamentul spitalicesc, care se va aproba prin hotărâre a Guvernului, precum şi DCI-urile din lista prevăzută la art. 97 alin. (1) pentru asigurarea continuităţii tratamentului în ambulatoriu şi are ca scop asigurarea tratamentului pacienţilor internaţi şi monitorizarea consumului de medicamente pentru întocmirea decontului de cheltuieli ce se eliberează pacientului;
c) structurii organizatorice aprobate sau avizate, după caz, de Ministerul Sănătăţii, în vigoare la data încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate.
d) documentele necesare pentru fundamentarea tarifului mediu pe caz rezolvat, a tarifului pe zi de spitalizare, a tarifului pe caz pentru serviciile acordate în regim de spitalizare de zi, documente care se stabilesc prin norme;
e) indicatorii specifici stabiliţi prin norme, precum şi nivelul indicatorilor de performanţă ai managementului spitalului public asumaţi prin contractul de management, cu excepţia spitalelor care au manageri interimari.
PROPUNERE CMR -La art. 60 (5) lit. e – sa se elimine propozitia „precum si nivelul indicatorilor de performanta ai managementului spitalului public asumat prin contractul de management.”
Observatie:
Oare spitalul cere pentru contractarea cu C.J.A.S. nivelul de realizare a indicatorilor de management pentru seful C.J.A.S.
ART. 65 (1) La contractarea serviciilor medicale spitaliceşti, casele de asigurări de sănătate vor avea în vedere 95% din fondurile alocate cu această destinaţie la nivelul casei de asigurări de sănătate după ce s-a dedus suma aferentă serviciilor medicale paraclinice ce se pot efectua în ambulatoriu de unităţile sanitare cu paturi şi de către furnizorii de servicii medicale – investigaţii paraclinice în laboratoarele /punctele de lucru din structura acestora organizate ca urmare a procedurii de externalizare.
(2) Diferenţa de 5% din fondul cu destinaţie servicii medicale spitaliceşti ce nu a fost contractată iniţial se utilizează pentru decontarea serviciilor prevăzute la art. 47 alin. (2) lit. b), pentru decontarea cazurilor externate prevăzute la art. 75, precum şi pentru decontarea sumelor reprezentând depăşirea valorii trimestriale de contract cu maximum 5% din valoarea acesteia pentru spitalele clinice de urgenţă care au peste 5.000 de cazuri externate/lună, respectiv 60.000 de cazuri externate/an, cât şi pentru alte situaţii justificate ce pot apărea în derularea contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, după caz.
OBSERVATIE CMR -La art. 65 (2) – creeaza discriminare pozitiva in favoarea unor spitale mari care si asa au tariful cazului mult mai mare decat celelalte spitale.
3. Decontarea serviciilor medicale spitaliceşti
ART. 74 Spitalele încasează de la asiguraţi suma corespunzătoare participării acestora la plata serviciilor medicale, conform prevederilor legale în vigoare.
OBSERVATIE CMR -La art. 74 – despre ce prevederi legale in vigoare este vorba in acest articol Pentru ca deocamdata nu exista nici unele.
