Curs 7

Curs 7

Comentarii oprite

Fiziologia specială – profesor Gh. Petrescu

 

13.11.2002                                                                                                                  Curs 7

procese de activare ventriculară

 

Are o serie de particularităţi care sunt consecinţa de distribuţie a ramurilor fasciculului Hiss. Impulsul ajuns prin fasciculul Hiss se duce simultan la ventriculi.

Caracteristici: => consecinţa particularităţilor de distribuţie a ramurilor fasciculului Hiss.

1.      Ramul drept: –  mai subţire => conduce spre miocardul ventricular începând de la faţa ventriculului drept spre baze. O mică parte deservesc faţa dreaptă septală, peretele lateral ventricular drept cu direcţie de la bază la vârful şi peretele anterior şi posterior

2.      Ramul stâng – mai voluminos şi are o distribuţie mai complexă şi se împarte în 2 ramuri:

a.       hemiram anterior

b.      hemiram posterior

Fiecare hemiram se organizează şi transmite impulsuri la o parte corespunzătoare a peretelui stâng astfel: fascicolul anterior în partea antero-superioră, iar cel posterior în partea postero-inferioară.

Din fasciculul posterior se desprind ramuri pentru faţa stângă a septului, 1/3 mijlocii => fascicolul mijlociu.

Particularităţi:

            Datorită acestor caracteristici vor exista anumite particularităţi:

1.      procesul de activare începe de la endocard şi se desfăşoară spre epicard

2.      procesul de activare cuprinde în ordine: septul, peretele lateral, ventriculii, vârful ventriculului stâng şi baza ventriculului stâng

Pe ECG (electrocardiogramă) se înregistrează activitatea electrică a muşchiului ventricular  nu şi a sistemului excito-conductor.

       activarea septului – undele de excitaţie ajung la feţele septului prin cele 2 ramuri ale fasciculului Hiss: stâng şi drept

Activarea se face dinspre ambele feţe spre grosimea septului. Activarea se face simetric pentru că: cea mai mare parte din grosimea septului se activează datorită impulsurilor venite din ramul stâng. Activarea se desfăşoară în mai multe etape:

»       prima porţiune activată e porţiunea mijlocie a feţei stângi a septului, datorită arborizaţiilor fascicolului anterior şi mijlociu. Activarea se datorează influxului care ajunge aici

»       de la această zonă procesul de activare se transmite în adâncimea septului, spre partea apicală a septului şi simultan spre porţiunea anterioară şi posterioară a septului. Partea stângă a septului se activează în primele 2 sutimi de secundă ale activării ventriculare. Vectorul rezultant, este un vector mare cu orientare de la stângă spre dreapta.

»       urmează activarea feţei drepte cu 0,01 secunde mai târziu. Are loc iniţial în regiunea apicală şi cuprinde întreaga zonă acoperită de ram drept din endocard => grosimea septului. Vector rezultant are direcţie de la stânga spre dreapta, înainte şi în jos. Pe ECG se înscriu pe derivaţiile ventriculului stâng, ca o undă q mică şi în derivaţiile ventriculare drepte, ca o undă r mică.

       activarea pereţilor laterali – se datorează stimulului ventricular prin reţeaua Purkinje.

Ramificaţiile reţelei Purkinje pătrund ca 2/3 în grosimea peretelui ventricular. Depolarizarea acestei zone se face prin zone mici, sferice la capătul fiecărei arborizaţii.

Această zonă este denumită mută pe ECG, deoarece orice leziune situată aici, nu poate fi reprezentată pe ECG. De la extremitatea acestei zone se produce o progresiune ordonată a undei de excitaţie. Această zonă va putea fi sesizată pe ECG.

La aproximativ 0,04 secunde de la începutul QRS procesul de activare a curpins septul şi feţele undelor cardiace ale celor 2 ventricule. Prima zonă în care activarea ajunge la epicard => partea anterioară a ventriculului drept, imediat la dreapta şanţului interventricular anterior.

Vectorul rezultant în acest moment este orientat în jos, spre stânga şi înainte. Este un vector mare şi apare pe ECG în derivaţiile ventriculului stâng, începutul de undă R, derivaţiile ventriculului drept, începutul undei S. După un interval de 0,06-0,08 secunde de la începutul activării ventriculare, suprafaţa depolarizată este foarte mare include septul, ventriculul drept şi o parte din ventriculul stâng. Suprafaţa limitantă dintre zona activată şi cea neactivată se află la nivelul peretelui lateral liber a ventriculului stâng.

Vectoru rezultant dintre porţiunile activate (electropozitive) şi negative (electronegative) este mare şi are orientare în jos, spre dreapta, înainte: în derivaţiile ventriculului stâng, unda R este amplă, iar în derivaţiile ventriculului drept unda S este amplă.

La aproximativ 0,09 secunde depolarizarea ventriculului este completă, a mai rămas neactivată o zonă foarte restrânsă situată pe faţa postero-bazală a ventriculului stâng (o zonă foarte mică). Vectorul care se stabileşte este un vector mic, orientat antero-posterior, în ventriculul stâng – unda S este mică, iar în ventriculul drept – terminaţia undei S.

După procesul de activare ventriculară urmează procesul de repolarizarea, şi înscrie pe ECG şi are anumite caracteristici.

Procesul este de durată mai mare, de 3-3 ½ ori mai mult decât activarea.şi se desfăşoară în 2 etape: lentă şi rapidă.

            Cea lentă: – procesul de revenire este la început, între diferite părţi ale miocardului ventricular există diferenţe minime de potenţial, vectorii se anulează reciproc => se înscrie ca segment izoelectric ST.

            Cea rapidă: – are expresia electrocardiografică sub forma undei T => procesul de revenire este progresiv şi se înregistrează diferenţe suficient de mari de potenţial pentru a avea înregistrări electrocardiografice.

            Primele zone repolarizante sunt regiunea apicală şi subepicardice, ultimile sunt regiunile bazale şi subendocardice.

            Pe ECG se poate înregistra o undă U explicată prin potenţiale ventriculare, repolarizarea reţelei Purkinje, muşchi papilari. Unde U => bine reprezentată în brahicardii şi în tensiune arterială. Activarea obişnuită a ventriculelor se face de la nodulul Atrio-ventricular => fasciculul Hiss => reţeaua Purkinje => miocard.

            Există situaţii în care repolarizarea ventriculară se realizează pe căi aberante (accesorii) de legătură => fascicole asemănătoare cu muşchiul atrial, pleacă din atrii şi ajunge la ventricul sărind peste zona de întârziere. Vor stimula precoce ventricolul, decât stimulul normal => sindroame de preexcitare ventriculară. Sunt 3: Hent, James, Mahaim.

Hent:    – peretele lateral ventricular => lipsesc în partea anterioară a orificiul mitral, prezent la tricuspidă.

            – structuri de muşchi atrial, se distrubuie sub formă de punţi de la atrii la ventricule şi sar peste nodulul atrio-ventricular (zona de întârziere)

James: – face legătura între muşchiul atrial cu partea inferioară a miocardului atrio-ventricular, fascicolul Hiss sau la ramuri.

Mahaim: – face legătura între porţiunea inferioară a nodulului atrio-ventricular, fascicolul Hiss sau ramuri cu muşchiul ventricular.

            Se văd pe ECG aceste tulburări. Activitatea ventriculară începe cu un stimulent care ajunge primul, iar cel din urmă preia procesul de activare. Dacă între stimuli există decalaj mare o zonă mai mare va fi reexcitat, iar dacă intervalul dintre ei 2 este foarte mare => tot miocardul e activat prin simulul precoce. Când sunt prezenţi ambii stimuli => există 2 etape de activare:î

1.      precoce

2.      normală

Activarea ventriculară cu stimulul care stimulul care a ajuns primul, iar când ajunge cel de-al II-lea este întreruptă activarea prin primul stimul şi este preluată de cel nomal. Dacă există o diferenţă mare între cei 2 stimuli, zona preexcitată este mai mare, dacă decalajul este foarte mare este posibil ca întregul proces să se datoreze acestui stimul aberant.

Tulburări de conducere:

            Se pot clasifica în:

1.      după intensitatea care scade conducerea stimulului

2.      după sediul de blocare a stimulului – ex: bloc de grad I (viteză mai mică decât normal => alungire PQ) bloc de grad II (viteză mult mai mică decât normal sau blocarea stimulului) şi bloc de grad III

Bloc de grad II:

»       bloc atrio-ventricular

»       bloc Luciani-Wenchebach => creşterea progresivă a undelor PQ, PR urmată de dispariţia unui complex de activare ventriculară şi reluarea ciclului (Mobitz 1)

»       bloc Mobitz 2 => stimul blocat sistematizat sau nu, dar nu e precedată de alungirea PR

Bloc de grad III (sau bloc complet):

»       o tulburare severă de conducere

»       nici un stimul nu poate trece de un teritoriu lezat, deci este blocată total trecerea atrio-ventriculară

Clasificare după sediu – blocuri de ramură stângă sau dreaptă. Blocarea stimulului la nivelul fascicolului Hiss. Dacă stimulul parcurge traseul normal apare QRS normal, blocul de ramură drept are alt aspect ca cel de ramură stângă.


 

 

 

– bloc de ramură dreaptă –       – bloc de ramură stângă –

            Deflexiunea intrinsecoidă – durata dintre începutul activării ventriculare şi momentul în care unda de excitare ajunge sub electrod explorator => timpul de activare a celor 2 ventriculi din momentul depolarizării septale până când unda ajunge sub electrodul explorator plasat pe suprafaţa corpului (precordial).

            Gradientul ventricular – suma vectorială a depolarizărilor şi repolarizărilor ventriculare indică raportul normal sau anormal, între depolarizările şi repolarizările la nivelul întregii mase ventriculare. E rezultatul însumării vectorilor undelor R şi T.

Vectocardiograma:

»       nu se poate aprecia spaţial poziţia vectorilor cardiaci

»       activarea electrică a inimii proces continuu şi se desfăşoară simultan în mai multe teritorii

»       inima = organ cavitar şi tridimensional

Aceste zone sunt într-o dinamică permanentă => vectorii care iau naştere se modifică permanent din punct de vedere a mărimii şi a orientărilor.

Vecotrii care iau naştere simultan se însumează şi iau naştere vectorii rezultanţi care indică mărimea şi orientarea lor. Îşi modifică şi mărimea pe măsură ce se deplasează ciclul cardiac. Dacă reprezentăm în fiecare moment vectorul cardiac care are originea în punctul 0 => toţi ceilalţi vectori cu originea în acelaşi punct sunt vectori variabili ca amplitudine şi direcţie.

Se obţine o curbură cu un aspect caracteristic. Prin vectocardiogramă se înregistrează fenomenul electric cules. Cele 2 derivaţii perpendiculare definesc unul dintre cele 3 planuri ale spaţiului: frontal, orizontal sau sagital. Fiecare plan are 2 axe: perpendiculare una faţă de cealaltă:

»       vertical = axe XY

»       orizontal = axe XZ

»       sagital = axe YZ

            Pentru interpretarea vectocardiogramei este necesară cunoaşterea caracteristicilor normale ale buclelor în fiecare din cele 3 plane.

            În plan frontal => are aspectul cifrei 8, este ovală, este torsionată la gât, antiorar, şi de la dreapta la stânga şi de sus în jos. Axa ei formează cu axa anatomică un unghi de 90o.

            În plan orizontal => mai largă, sens de rotaţie-antiorar, de la dreapta la stângă şi din faţă în spate.

            În plan sagital => mai deschis, sens de rotaţie antiorar, de sus în jos şi din faţă în spate.

Pentru caracterizarea spaţială a unui vector cardiac sunt necesare 3 elemente:

1.      magnitudinea

2.      elevaţia (unghiul pe care-l face cu planul orizontal)

3.      azimutul (unghiul pe care-l face proiecţia orizontală a vectorului cu axa X)

Pe vectocardiograma se poate înregistra ciclul cardiac.

 

 

 

Back to Top