COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMÂNIA
CANDIDATURĂ
pentru funcţia de
|
MEMBRU AL CONSILIULUI JUDEŢEAN NEAMŢ
|
Înregistrată la data de………………2011
Aprobată la data de …………………2011
Respinsă ( Conf. Legii 95/2006 ) la data de ……………….2011
Preşedinte C.E.J. NEAMŢ
Dr. Istin Dorin
DATE PERSONALE
Nr. din listă ________
Numele : ___________________________ Prenumele : ____________
Data naşterii : ______________ Promoţia : ______________
Specialitatea : ______________________
Gradul profesional : ______________________
Titluri ştiinţifice :___________________________________________
Locul de muncă : ________________________________________
Domiciliul : _______________________________________________
Tel. Fax E-mail : ____________________________________________
Sancţiuni CMR ______________________________________________
_________________________________________________________
Declar că deţin următoarele funcţii în ( organisme statale, administrative, sindicale sau profesionale):
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Semnătura____________________ Data ___________________
