28.10.2008
La sfarsitul lunii septembrie au avut loc consultari intre Colegiul Medicilor din Romania si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate la Contractul Cadru 2009. La negociere au participat din partea CMR: prof. dr. Vasile Astarastoae, dr. Constantin Carstea, dr. Gheorghe Borcean, dr. Viorel Radulescu, dr. marius Litu, dr. Marcela Vidican, dr. Mircea Zavate, dr. Nicoleta Buiuc, dr. Dorin Begher, iar din partea CNAS: ec. Victoria Eremia, ons. Mircea Istrate, cons. jur. Munteanu, ing. Georgescu.
Art. 2. – (1) Casa Nationala de Asigurari de Sanatate elaboreaza, in temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, denumite in continuare norme, cu consultarea Colegiului Medicilor din Romania, a Colegiului Medicilor Dentisti din Romania, a Colegiului Farmacistilor din Romania si a Ordinului Asistentilor Medicali si Moaselor din Romania, Ordinului Biochimistilor, Biologilor si Chimistilor, precum si a organizatiilor patronale si sindicale reprezentative din domeniul medical, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
Observatii CMR: inlocuirea sintagmei „cu consultarea” cu sintagma „cu negocierea”; asa cum prevede Legea 95/2006
CNAS considera nejustificata solicitarea CMR.Ramine in discutie
CMR : Mentine ferma propunerea
ART.5-(1) in cazul in care contractul dintre furnizori si casele de asigurari de
sanatate a incetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurari de
sanatate si, dupa caz, confirmate de Comisia de arbitraj, daca au existat contestatii, sau de
catre instantele de judecata, casele de asigurari de sanatate nu vor mai intra in relatii
contractuale cu furnizorii respectivi pana la urmatorul termen de contractare, dar nu mai putin de 6 luni de la data incetarii contractului. La reluarea relatiilor contractuale, in cazul in care contractele inceteaza din nou, din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurari de sanatate nu vor mai incheia contracte cu furnizorii respectivi.
CNAS : Se va reformula asa cum este formulat in Statutul Casei nationale-HG 972/2006
ART. 6. – (1) Organizarea si efectuarea controlului furnizarii serviciilor medicale,
medicamentelor in tratamentul ambulatoriu si dispozitivelor medicale acordate asiguratilor in ambulatoriu in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate se realizeaza de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, casele de asigurari de sanatate, (se introduce in continuare) “Colegiul Medicilor din Romania, Colegiul Farmacistilor din Romania, Colegiul Dentistilor din Romania, Ordinul Asistentilor Medicali si Moaselor din Romania”(in conditiile in care Legea 95/2006 nu prevede altfel).
(2) Controlul calitatii serviciilor medicale acordate asiguratilor de catre furnizori se
organizeaza de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si casele de asigurari de sanatate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sanatatii Publice, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate (se introduce in continuare) “Colegiul Medicilor din Romania, Colegiul Farmacistilor din Romania, Colegiul Dentistilor din Romania, Ordinul Asistentilor Medicali si Moaselor din Romania”(in conditiile in care Legea 95/2006 nu prevede altfel).
CNAS:Nu este de acord. S-a transpus ceea ce este mentionat in Legea 95
CMR: (2) Sustine ca este necesara participarea colegiului la controlul calitatii serviciilor medicale
ART. 13. – (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale si casa de asigurari de sanatate se incheie de catre reprezentantul legal, pe baza urmatoarelor documente:
a) certificatul de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale, pentru furnizorii organizati conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, indiferent de forma lor de infiintare si organizare, respectiv actul de infiintare sau organizare, dupa caz;
OBSERVATIE CMR
– de reanalizat prevederea daca „actul de infiintare sau organizare, dupa caz” sa fie singurul document?
COMENTARIU
Ajung sa incheie contracte cu CASJ, SRL-uri medicale, fundatii, organizatii ale cultelor, etc. care nu sunt inregistrate in RUCUM la Autoritatile de Sanatate Publica si nici nu indeplinesc conditiile de autorizare chiar daca declara pe propria raspundere acest lucru
CNAS : Mentiunea a fost facuta pentru cabinetele MAPN, SRI („…respectiv actul de infiintare sau organizare, dupa caz;”)
CMR : Toate cabinetele si unitatile sanitare vor prezenta la contractare certificatul de inregistrare in RUCUM.
Ramine in discutie
Art. 14
d) sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate,
activitatea realizata conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi
insotita de desfasuratoarele/documentele justificative privind activitatile realizate, separat
pentru asigurati, pentru persoanele carora li s-a acordat asistenta medicala pentru accidente de munca si boli profesionale, pentru cetatenii titulari ai cardului european de asigurari sociale de sanatate si pentru cetatenii statelor cu care Romania a incheiat acorduri, intelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, care beneficiaza de servicii medicale pe teritoriul Romaniei de la furnizori aflati in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, atat pe suport de hartie, cat si in format electronic, in formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.
Desfasuratoarele se stabilesc prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioada de maximum doua luni consecutive in cadrul unui trimestru, respectiv trei luni intr-un an, conduce la masuri mergand pana la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale neplata prestatiilor efectuate, pana la conformarea cu cerintele prezentului Contract-cadru.
CMR ; Accepta formularea CNAS
k) sa respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurarilor sociale
de sanatate; furnizorilor li se recomanda participarea la actiunile de informare organizate de casele de asigurari de sanatate si de autoritatile de sanatate publica si consultarea site-ului casei de asigurari de sanatate (ulterior, la conditiile de reziliere, figureaza si aceasta clauza)
CNAS : Accepta formularea CMR cu eliminarea frazei a doua
Art. 16.
PROPUNERE CMR – COMPLETARI SI ALINEATE NOI
d)…….acestora si sa actualizeze anual lista cu serviciile si manevrelor medicale cuprinse in listele anexe la contractarea seviciilor
CMR : Se va relua discutia la Norme pt reactualizarea listei serviciilor din ambulator
CNAS : Se va rediscuta la Norme
g)sa puna la dispozitia furnizorilor de servicii medicale o baza de date a persoanelor ce indeplinesc calitatea de asigurat, accesibila de la nivelul oricarui furnizor de servicii medicale aflat in relatie contractuala cu casele de asigurari si sa incaseze de la furnizori…..
CNAS :Ramine in forma CNAS. In 2009 va fi eliberat cardul de asigurat care va rezolva situatia .In prezent se aplica Ord.617. Propunerea CMR a fost retinuta si se va rediscuta
i) sa transmita lunar medicilor de familie, sub semnatura, lista persoanelor validate ca asigurate, considerand-o ca document justificativ, reprezentind adeverinta prevazuta in textul art. 212 alin.(1) din Legea nr.95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, precum si lista persoanelor inscrise, dar neasigurate, beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale.
CNAS : Se va discuta la Asist.primara
COMENTARIU – experienta anului in curs a demonstrat ceea ce prevazusem in legatura cu evidenta dinamica a asiguratilor realizata de catre casele judetene; persoane indreptatite sa fie asigurate (pensionari de varsta, pensionari de boala, copii, gravide, unii platitori, etc. ) figureaza de la o luna la alta cand asigurat cand neasigurat, iar medicii suporta pe nedrept contravaloarea serviciilor furnizate asa-zisilor neasigurati si penalizari.
j) sa sincronizeze SIUI cu accesul si drepturile legale la servicii medicale ale asiguratilor
CNAS : Problemele legate de SIUI se vor reglementa , nu face obiectul CO-CA
Art. 18
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept printr-o
notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatarii urmatoarelor situatii:
…………………………………………………………………………………………..c) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor insotite de desfasuratoarele privind activitatile realizate conform contractului, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor realizate, pentru o perioada de doua luni consecutive in cadrul unui trimestru, respectiv trei luni intr-un an; se va elimina complet lit. c)
e) nerespectarea obligatiilor contractuale prevazute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n), r),
t), v), x), y), precum si constatarea, in urma controlului efectuat de catre serviciile specializate ale caselor de asigurari de sanatate, ca serviciile raportate conform contractului in vederea decontarii acestora nu au fost efectuate; se va elimina lit. t) din cuprinsul acestui paragraf, deoarece se refera la protocoalele de practica ale MSP, ceea ce duce la limitarea vadita a practicii medicale
CNAS ; Prevederea este conforma cu Legea 95 –(referindu-se la protocoale)
f) la a doua constatare a nerespectarii termenului de 5 zile lucratoare pentru remedierea
oricareia dintre situatiile prevazute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q), u); se va elimina lit. k)
CNAS ;
Aliniatele e), f), trebuiesc reanalizate impreuna pentru a aevita intrepretarile abuzive sau neconforme
SECTIUNEA a 5-a
Conditii speciale
ART. 21. – (1) Pentru categoriile de persoane prevazute in legi speciale, care beneficiaza de asistenta medicala gratuita suportata din Fond in conditiile stabilite de reglementarile legale in vigoare, casele de asigurari de sanatate deconteaza integral suma aferenta serviciilor medicale furnizate prevazute in pachetul de servicii medicale de baza, care cuprinde atat contravaloarea serviciilor medicale acordate oricarui asigurat, cat si suma aferenta contributiei personale prevazute la unele servicii medicale ca obligatie de plata pentru asigurat, in conditiile prevazute in norme, respectiv coplata conform prevederilor legale in vigoare.
OBSERVATIE CMR
Includerea prevederilor Legii 264/2007 art. 25 care modifica art. 411 din Legea 95/2006 care se refera la asistenta medicala gratuita suportata din FNUASS pentru corpul medical.
CNAS : Sustine ca nu este precizata sursa de finantare ca fiind bugetul CNAS respingind propunerea
SECTIUNEA a 6-a
Asistenta medicala primara – Conditii specifice
1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala primara
Art 22. (2) La contractare, furnizorul prezinta lista cuprinzand asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, inscrise la medicul de familie titular, in cazul cabinetelor medicale individuale, si listele cuprinzand asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, inscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale, in cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hartie si in format electronic in cazul contractelor incheiate pentru medici nou-veniti si numai in format electronic pentru medicii care au fost in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate in anul precedent. Furnizorii care prezinta la contractare lista/listele numai in format electronic vor depune si o declaratie pe propria raspundere privind corectitudinea listei/listelor la momentul incetarii termenului de valabilitate a contractului anterior.
PROPUNERE CMR
Eliminarea asertiunii privind declaratia pe propria raspundere, deoarece CASJ este cea care tine evidenta asiguratilor si valideaza listele.
CNAS :Se completeaza alin 2 “prin corectitudinea listei nu se intelege validarea calitatii de asigurat
CMR Propune inlocuirea sintagmei”personae asigurate” cu “personae inscrise”
(4) in localitatile urbane numarul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale inscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000.
OBSERVATIE CMR
Reformularea alineatului 4 astfel:
Cabinetele medicilor de familie care la 31 decembrie 2008 se aflau in relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate, pentru furnizare de servicii medicale, incheie contracte de furnizare servicii medicale in asistenta medicala primara pentru anul 2008 indiferent de numarul asiguratilor si al persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii inscrise in liste si indiferent de zona rurala sau urbana
Cabinetele nou infiintate, in urma preluarii prin concurs sau alta forma legala de preluare a praxisului, incheie contracte pentru furnizare de servicii medicale in asistenta medicala primara doar daca lista preluata odata cu praxisul contine un numar minim de 1000 asigurati cu exceptia zonelor rurale deficitare pentru care, o comisie reprezentand casa de asigurari, autoritatea de sanatate publica si colegiul judetean al medicilor stabilesc necesara si justificata contractarea cu un cabinet medical si cu un numar mai mic de 1000 asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale.
Argumentatie CMR
Eeste vorba de un drept castigat al medicilor respectivi si care au ramas „la datorie” indiferent cat de motivati au fost la un moment dat, drept ce nu le poate fi refuzat acum
generalizarea principiului de incheiere de contracte cu cabinete de MF nou infiintate indiferent de marimea listei de asigurati ar fi periculos pentru administrarea echilibrata a sistemului deoarece:
ar provoca un exod al medicilor din zonele rurale, deficitare din punct de vedere al nevoii de servicii medicale, catre zonele urbane unde oferta de servicii este deja mai mare decat nevoia
ar adanci deci, dezechilibrul grav privind accesul si calitatea serviciilor medicale ale asiguratilor din zonele deficitare facilsitand inflatia de servicii in zonele urbane
In zonele urbane cresterea numarului de cabinete la acelasi numar de asigurati ar conduce inevitabil la scaderea sub 1000 a numarului de asigurati la multe alte cabinete, care s-ar regasi in situatia de a fi scoase din contract de teama pierderii contractului medicii respectivi ar fi impinsi catre practica medicala neloiala, necontrolabila privind acordarea de servicii medicale (concedii medicale, bilete de trimitere la investigatii, prescriptii nejustificate, la cererea unor pacienti, retete, etc.) cu costuri pentru fondul asigurarilor
Cunoscand toate aceste riscuri usor previzibile administratorii sistemului medical romanesc pot sa si le asume??!
CNAS : Propunerea este discriminatorie fata de medicii nou veniti, reglementarea trebuie sa fie unitara, asigurindu-se libera concurenta
CMR : Sa se mentina in contract cab care erau deja in contract chiar daca lista este sub 1000.Vom analiza raspunsul Consiliului concurentei. Se va rediscuta
(5)Medicilor de familie al caror numar de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, inscrise pe listele proprii, scade, timp de 6 luni consecutive, sub numarul minim pentru care se poate incheia contractul de furnizare de servicii medicale, in situatia cabinetelor medicale individuale, li se poate rezilia contractul in conditiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi pot fi exclusi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a analizarii fiecarei situatii de scadere a numarului minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de catre comisia constituita conform alin. (3). Asiguratii de pe listele acestora pot opta pentru alti medici de familie.
Argumentatie CMR pentru eliminarea alin 5:
la nivel national in urban sunt cateva sute de medici de familie a caror liste de asigurati a scazut sub 1000 din motive neinputabile medicilor respectivi
medicii respectivi au ocupat posturile in conditii legale
medicii respectivi sunt medici cu experienta, unii aproape de pensie
scaderea numarului de asigurati pe lista s-a datorat:
in principal depopularizarii unor zone urbane in urma desfiintarii unor activitati industriale paradoxal, corectitudinii medicilor respectivi care n-au acceptat compromisul de a furniza servicii medicale nejustificate, la solicitarea unor pacienti, privind eliberarea de concedii medicale, retete, documente, bilete de trimitere pentru investigatii, etc. evidentelor deficitare ale asiguratilor la nivelul caselor judetene de asigurari
CMR ; Contestatia depusa la Com de arbitraj implica suspendarea rezilierii contractului pe perioada judecarii
CNAS : Propune raminerea spre analiza dpdv juridic
ART. 32. –
h) sa prescrie medicamente cu sau fara contributia personala a asiguratilor, precum si investigatii paraclinice numai ca o consecinta a actului medical propriu. Medicul de familie va refuza transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fara contributia personala a asiguratilor si investigatii paraclinice care sunt consecinte ale unor acte medicale prestate de alti medici. Exceptie fac situatiile in care pacientul urmeaza o schema de tratament stabilita conform reglementarilor legale in vigoare pentru o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice, initiata prin prescrierea primei retete pentru medicamente cu sau fara contributie personala de catre medicul de specialitate aflat in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, comunicata numai prin scrisoare medicala, folosind exclusiv formularul tipizat al CNAS precum si situatiile in care medicul de familie a prescris medicamente cu si fara contributie personala la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicata prin scrisoare medicala; medicul de familie refuza transcrierea oricaror acte medicale cum ar fi concedii medicale, bilete de trimitere pentru investigatii medicale paraclinice, bilete de trimitere pentru consultatii de specialitate sau internare.
CNAS : De accord cu introducerea sintagmei”folosind exclusive formularul tipizat al CNAS”.Referirile la medicina muncii respecta prevederile legale
OBSERVATIE CMR
va fi eliminata ultima asertiune privind scrisoarea medicala transmisa de un medic de medicina muncii; acesta nu are dreptul sa transmita scrisoare medicala deoarece nu are contract cu CASJ.
15
6. Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si incetare a contractelor
ART. 38. – (1) in cazul in care se constata nerespectarea nejustificata a programului de lucru stabilit, precum si abuzuri sau prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de medicamente cu si fara contributie personala din partea asiguratului si/sau recomandari de investigatii paraclinice, precum si transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fara contributie personala a asiguratului si investigatii paraclinice care sunt consecinte ale unor acte medicale prestate de alti medici, cu exceptia situatiilor prevazute la art. 32 lit. h), se va diminua valoarea minima garantata a punctului per capita pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii pentru medicii de familie la care se inregistreaza aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a)la prima constatare, cu 10%; b) la a doua constatare, cu 15%; c) la a treia constatare, cu 20%.
OBSERVATIE CMR – eliminarea aliniatelor a), b), c)
– pentru prescriere nejustificata de medicamente sau investigatii paraclinice este suficienta retinerea contravalorii acestora, fara penalizarea de 10 %, 15 %, 20 %
CMR : Propune introducerea unui articol de sanctionare a casei in conditiile in care sanctioneaza abuziv un furnizor sau reziliaza un contract, intr-un cuantum stabilit de o comisie, ca un echilibru cu sanctionarea medicului
CNAS : Este de acord cu propunerea CMR si o mentine in discutie
17
ART. 39.
a) in cazul in care numarul asiguratilor si al persoanelor beneficiare ale pachetului minimal inscrise la un medic de familie scade timp de 6 luni consecutiv sub numarul minim
stabilit conform art. 22 alin. (3) si (4);
OBSERVATIE CMR alin (2) a) trebuie eliminat; restrictiile si controlul sistemului trebuiesc realizate cu ocazia infiintarii de noi cabinete (cu minimum 1000 de asigurati) si nu dupa ce au fost infiintate
CNAS : Propunerile se coreleaza cu cele mentionate la Art.16
SECTIUNEA a 7-a
Asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice, asistenta medicala stomatologica si asistenta medicala ambulatorie de recuperarere abilitare a sanatatii – conditii specifice
1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala
ambulatorie de specialitate
Art. 44
(3) Casele de asigurari de sanatate cu care furnizorii de servicii medicale in asistenta
medicala ambulatorie de specialitate au incheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul. Casele de asigurari de sanatate deconteaza furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au incheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere sa se afle in relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala furnizorul de servicii medicale paraclinice.
(Se va elimina)
CNAS : Se va reformula acceptind propunerea CMR… indiferent cu ce casa are contract pe raza aceluias judet poate trimite pt.investigatii paraclinice
(4) in situatia in care in raza administrativ-teritoriala a unei case de asigurari de
sanatate nu exista furnizori care sa efectueze unele servicii medicale paraclinice cuprinse in pachetul de servicii medicale de baza, casa de asigurari de sanatate poate incheia contract cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti. in acest sens fiecare casa de asigurari de sanatate va prezenta spre avizare la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate o lista a acestor servicii ; se va elimina « de baza » si se va preciza « orice fel de servicii medicale ».
(5) Fiecare medic de specialitate din specialitatile clinice si dentare, care acorda
servicii medicale de specialitate intr-o unitate sanitara ambulatorie de specialitate organizata conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, isi desfasoara activitatea in baza unui singur contract incheiat cu casa de asigurari de sanatate. Nerespectarea acestei prevederi conduce la rezilierea contractului incheiat cu casa de asigurari de sanatate.
Cerem o formulare clara, pentru a nu mai exista discutii in cazul medicilor care sunt angajati ai unor unitati publice si au sau doresc sa aiba contracte pentru ambulatoriul de specialitate organizat conform Ordonantei 124/1998.
Ramine formularea CNAS
3. Drepturile si obligatiile furnizorilor, precum si obligatiile caselor de asigurari
de sanatate
ART. 48 (1) in relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pe langa
obligatiile generale prevazute la art. 14, furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate sunt obligati:
a) sa acorde servicii de asistenta medicala ambulatorie de specialitate asiguratilor
numai pe baza biletului de trimitere, a scrisorii medicale si a biletului de iesire din spital, cu recomandarea expresa de a continua tratamentul in ambulator (se va introduce) .
CNAS : Se completeaza sintagma dupa propunerea CMR « bilet de trimitere, iesire din spital dupa caz »
(2) In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de servicii
medicale paraclinice sunt obligati sa efectueze investigatiile medicale paraclinice numai in baza biletului de trimitere, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere sa se afle in relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala furnizorul de servicii medicale paraclinice. Se va elimina
CNAS : La fel ca si la Art.43
4. Decontarea serviciilor medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate
Art. 52 (2) Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale ambulatorii de
specialitate, in conditiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere, a scrisorii medicale si a biletului de iesire din spital, cu recomandarea expresa de a continua tratamentul in ambulator (se va introduce) eliberate de:
CNAS : Se va completa conf.propunerii CMR
i) medicii care isi desfasoara activitatea in dispensare TBC, laboratoare de sanatate
mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi, cabinete de planificare
familiala, cabinete medicale de boli infectioase, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica.
Fac exceptie urgentele si afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatile clinice, serviciile de medicina dentara, precum si serviciile de acupunctura, fitoterapie, homeopatie (se va elimina) si planificare familiala, situatie in care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective documentele justificative care atesta calitatea de asigurat.
CNAS :Ramine spre analiza
CMR ; Propunerea este ferma de a fi eliminate
ART. 53 – Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze lunar, in termen
de maximum 20 de zile calendaristice de la incheierea fiecarei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale ambulatorii si casele de asigurari de sanatate, pe baza documentelor prezentate de furnizori in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare lunii pentru care se face plata. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunara se face la valoarea minima garantata pentru un punct, unica pe tara si prevazuta in norme, iar regularizarea trimestriala, la valoarea definitiva, pana la data de 30 a lunii urmatoare incheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori in primele 3 zile 5 zile (se va introduce) lucratoare ale lunii urmatoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor. Valoarea definitiva a unui punct nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct, prevazuta in norme si asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat.
CNAS : S-a facut deja in proiect modificarea la 7 zile
ART.55- (1)- eliminarea aliniatelor a), b), c)
OBSERVATIE CMR
– pentru prescriere nejustificata de medicamente sau investigatii paraclinice este suficienta retinerea contravalorii acestora, fara penalizarea de 10 %, 15 %, 20 %
CNAS : La fel ca la celelalte articole cu privire la sanctiuni
SECTIUNEA a 8-a
Servicii medicale in unitati sanitare cu paturi si servicii medicale de hemodializa si dializa peritoneala
ART. 63 (1) Serviciile medicale spitalicesti se acorda asiguratilor pe baza
recomandarii de internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din
unitatile sanitare ambulatorii, indiferent de forma de organizare, aflate in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, a medicilor din unitatile de asistenta medico-sociala, precum si a medicilor care isi desfasoara activitatea in dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase, care se afla in structura spitalelor ca unitatifara personalitate juridica. (sa se elimine)
CMR renunta la propunere
ART. 64
(2) Valoarea totala contractata de casele de asigurari de sanatate cu spitalele se
constituie din urmatoarele sume, dupa caz:
a) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe baza de tarif
pe caz rezolvat – sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati, finantata din
fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;
Dupa art. 64, alin (2), lit a) sa se introduca un paragraf separat : « tariful pe caz ponderat nu se va modifica pe parcursul derularii contractului» .
CNAS : Ramine spre analiza
2. Obligatiile si drepturile spitalelor, precum si obligatiile caselor de asigurari de
sanatate
ART. 65 (1) in relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 14, unitatile sanitare cu paturi sunt obligate: a) sa informeze medicul de familie al asiguratului sau, dupa caz, medicul de
specialitate din ambulatoriu, prin scrisoare medicala – bilet de iesire din spital (se va introduce).
3. Decontarea serviciilor medicale spitalicesti
Art. 68 (1) Modalitatile de plata a serviciilor medicale spitalicesti contractate cu casele de asigurari de sanatate se stabilesc prin norme si pot fi, dupa caz: a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati; se va introduce un paragraf separat : « tariful pe caz ponderat nu se va modifica pe parcursul derularii contractului» .
CNAS : In discutie
Sa se introduca in procesul-verbal urmatoarea fraza : CMR isi exprima dorinta inca de la inceputul negocierii Contractului-cadru ca, in interiorul normelor la Co-Ca, valoarea punctului pentru serviciile clinice in ambulatoriul de specialitate pe anul 2009 sa fie de minim 1,1 leu iar pentru asistenta primara valoarea minim garantata propusa de CMR sa fie de 5 lei/capita si 3 lei/serviciu.
Sursa CMR
