PROTOCOL DE EXPLORARE

ELECTROCARDIOGRAFICĂ

 

PREVEDERI GENERALE

Pacientul va fi plasat în decubit dorsal, cu toracele şi membrele descoperite, în stare de relaxare fizică şi psihică

Inregistrarea se va realiza la temperatura de confort (20⁰C), evitându-se temperaturile scăzute (determină contracţii musculare) sau temperaturile ridicate (transpiraţiile determină modificări de conductibilitate), care pot produce erori de înregistrare

Plasarea electrozilor se va face astfel :

va fi precedată de degresarea cu alcool a tegumentelor

în scopul măririi conductibilităţii electrice se va folosi o pastă specială sau se poate prefera acoperirea electrozilor cu o bucată de material textil, îmbibată în clorură sau bicarbonat de sodiu

primii 4 electrozi vor fi plasaţi pe rădăcina membrelor (evitându-se zonele osoase), ultimii 6 fiind plasaţi pe regiunea precordială, în următoarele puncte de elecţie :

V1 – spatiul IV intercostal, parasternal drept

            V2 – spatiul IV i.c., parasternal sting

            V3 – la mijlocul distantei dintre V2 si V4

            V4 – spatiul V i.c. sting, pe linia medioclaviculara (virful inimii)

            V5 – spatiul V i.c. sting, pe linia axilara anterioara

            V6 – spatiul V i.c. sting, pe linia axilara mijlocie

se vor conecta apoi cablurile specifice, respectând strict codul culorilor->R,G,V,N (DI,DII,DIII) şi AR,AG,AV,AM,AN,AVi (V1,V2,V3,V4,V5,V6), unde : A = alb; R = roşu; V = verde; N = negru;M = maron; Vi = violet – Fig. 1 şi 2

 

 

Fig.1 – Variate tipuri de electrozi şi accesorii utilizate în electrocardiografie

 

Fig. 2 – Plasarea electrozilor utilizând un electrocardiograf produs de Cardio Control Inc.

 

 

Controlul standardizării :

se va înregistra semnalul de etalonare (în vederea aprecierii amplitudinii deflexiunilor), astfel încât la o diferenţă de potenţial de 1 mV excursia peniţei să fie de 10 mm

este obligatorie verificarea acestui aspect înaintea fiecărei înregistrări

Artefactele sunt reprezentate de deformări ale traseului electric, ce au drept cauze :

“paraziţii” produşi de curentul alternativ (oscilaţii regulate cu n de 50 Hz, care dau traseului ECG un aspect “dinţat”. Acest aspect ECG poate fi evitat prin :

conectarea corectă la pământ;

folosirea de electrozi de bună calitate (neoxidaţi);

prealabila degresare a tegumentelor şi obţinerea unei bune aderenţe a electrozilor la tegumente;

îndepărtarea din vecinătate a aparatelor electrice în funcţiune;

evitarea încrucişării cablurilor conectate la pacient cu cele de la reţea

oscilaţii “dinţate”, neregulate ca frecvenţă şi amplitudine, datorate contracţiilor musculare

supra-sau subdenivelări ale liniei izoelectrice determinate de mişcările pacientului sau ale cablurilor în cursul înregistrării traseului ECG

 

ETAPE DE ÎNREGISTRARE A ELECTROCARDIOGRAMEI

Se introduce în aparat hârtie înregistratoare şi hârtie carbon;

Se asigură o împământare corespunzătoare;

Se conectează aparatul la reţeaua de curent alternativ, prin mufa corespunzătoare şi se porneşte aparatul;

Se trece selectorul pe poziţia TEST;

Se cuplează filtrul de 30 Hz (când este cazul);

Se reglează poziţia liniei izoelectrice;

Se aplică etalonul de 1 mV (prin apăsare cadenţată), fixând nivelul de amplificare astfel încât 1 mV să aibă corespondent un semnal de 10 mm;

Se conectează osciloscopul;

Se plasează electrozii şi se conectează pacientul la aparat prin intermediul cablurilor specifice, respectând codul culorilor;

Se selectează modul de culegere a semnalelor pentru înregistrarea combinaţiilor de derivaţii (unipolare şi bipolare);

Se vizualizează pe rând fiecare canal de înregistrare prin intermediul osciloscopului;

Se declanşează înregistrarea, la viteza de derulare dorită, după o prealabilă vizualizare a traseului;

La sfărşitul înregistrării se va opri derularea hârtiei, se va bloca etajul final şi se va opri aparatul.

 

ANALIZA ELECTROCARDIOGRAMEI

Pentru o analiză corectă  a traseului ECG se vor respecta o serie de reguli generale grupate în 6 etape :

Verificarea tehnicii de înregistrare :

se verifică plasarea corectă a electrozilor, precum şi conectarea cablurilor, cu respectarea strictă a codului culorilor

se verifică amputarea undelor ample de către limitele culoarelor de înregistrare

se va verifica amplitudinea semnalului de etalonare (1mV=1cm) pe toate cele 6 canale de înregistrare

se verifică prezenţa artefactelor pe traseu

2.Poziţionarea corectă a electrocardiogramei se va face după următoarele criterii :

de obicei, înaintea înregistrării propriu-zise a traseului ECG se notează numele şi vîrsta pacientului, data şi ora înregistrării, ceea ce indică implicit şi “poziţia” ECG

dacă aceste notaţii lipsesc, se va ţine seama de poziţia semnalului etalon, care este  întotdeauna pozitiv şi plasat la extremitatea din stînga a traseului

dacă şi acesta lipseşte, se va ţine seama de relaţiile dintre undele P şi T faţă de complexul QRS :

QRS este un complex amplu şi polifazic

P este o undă mică (sub 2 mm) situată înaintea QRS (la stînga)

T este o undă mai amplă şi mai largă decât P, situată după QRS (la dreapta)

Aprecierea ritmului de bază al inimii

Ritmul normal sinusal al inimii se recunoaşte prin următoarele criterii :

3.a. prezenţa undei P în toate derivaţiile înregistrate

3.b.undele P au durata, amplitudinea şi orientarea vectorială normală, fiind constante ca formă în toate derviaţiile

3.c. undele P sunt situate înaintea complexului QRS

3.d. Intervalul P-Q (delimitat între începutul undei P şi apariţia undei Q) este constant în toate derivaţiile şi are durata între 0,12 sec.-0,21 sec.

Calcularea frecvenţei cardiace

Metoda directă cu rigla de calcul

Riglele  au un principiu comun de utilizare :

se fixează un reper de pe grilă în dreptul unui reper ales de pe traseul citit : vîrful unei unde (P,R) sau începutul unei unde (P,etc.)

frecvenţa cardiacă se citeşte după 2,3 sau 4 complexe în dreptul unui reper de acelaşi tip cu cel fixat anterior (riglele sunt calculate pentru 2,3 sau 4 cicluri cardiace)

există rigle de calcul pentru viteza de derularea a hârtiei de 25 mm/s sau 50 mm/s. Dacă rigla a fost concepută pentru viteza de 25 mm/s, iar  traseul a fost înregistrat cu viteza de 50 mm/s, se va înmulţi cu 2 valoarea citită pe riglă. Dacă rigla a fost concepută pentru viteza de 50 mm/s, iar traseul ECG s-a înregistrat cu viteza de 25 mm/s, se va împărţi la 2 valoarea citită

Metoda directă (exactă)

– Se ţine cont de faptul că semnalul ECG este un semnal periodic, deci n = 1/T

Se apreciază în mm distanţa R-R`

Pentru a obţine frecvenţa cardiacă se va aplica regula de trei simplă – Fig. 3  :

                     60 (sec)

FC = ——————————, factorul de conversie fiind 0,04 la

            R-R` (mm) x 0,04 (sec)            v=25 mm/s şi 0,02 la v=50 mm/s

                                     

                                           

Fig. 3 – Calcularea frecvenţei cardiace

 

Metoda indirectă

Se apreciază numărul de intervale de 0,20 sec. (marcate prin linii mai groase pe traseu) cuprinse între două complexe QRS succesive – Fig. 4 :

un interval                     -> frecvenţa este 300/min

–   două intervale           -> frecvenţa este 150/min

trei intervale      -> frecvenţa este 100/min

patru intervale   -> frecvenţa este   75/min

cinci intervale    -> frecvenţa este   60/min

şase intervale    -> frecvenţa este   50/min

şapte intervale   -> frecvenţa este   43/min

opt intervale      -> frecvenţa este   37/min

                    

                          <–>

                    0,2 sec

 

Fig. 4  – Metoda indirectă de citire rapidă a frecvenţei cardiace

 

Observaţii

dacă ritmul cardiac este neregulat, se va face o medie pe cel puţin 5-6 cicluri cardiace

se semnalează eventualele extrasistole şi dacă sunt numeroase se vor include în calculul frecvenţei cardiace

dacă frecvenţele atriilor şi ventriculilor sunt diferite, se calculează fiecare în parte şi se stabileşte apoi relaţia de succesiune dintre activitatea atrială şi cea ventriculară

Interpretare

Normal :                                                FC = 70-80 b/min

Tahicardia sinusală :                     FC > 100 b/min şi ritm sinusal

Bradicardia sinusală :                   FC < 100 b/min şi ritm sinusal

Aritmia sinusală respiratorie : FC creşte în inspir şi scade în expir                            (aritmie fiziologică la copii şi tineri)   

Calcularea axei electrice a inimii

Cel mai important vector cardiac este vectorul (axul electric) al complexului QRS, deoarece reprezintă vectorul celei mai importante mase musculare cardiace, iar modificările sale prezintă cele mai multe semnificaţii.

În general, axul electric se suprapune axului anatomic, deci orice modificare a poziţiei axului anatomic influenţează într-o anumită măsură şi poziţia axului electric.

Metoda triunghiului echilateral – Fig.5

Triunghiul echilateral (Einthoven) are laturile reprezentate de către cele 3 derivaţii standard (DI, DII şi DIII)

Triunghiul va fi înscris într-un cerc, care prezintă :

– în ½ inferioară valori pozitive (O-> +180⁰)

– în ½ superioară valori negative            (O-> –180⁰)

Axa QRS se va aprecia în funcţie de amplitudinea şi sensul deflexiunilor Q,R şi S, după cum urmează :

se aleg două derivaţii de acelaşi tip numai din planul frontal (DI, DII ; DI,DIII; DII,DIII)

se măsoară amplitudinea undelor complexului QRS şi se apreciază suma lor algebrică

se vor înscrie cele două sume algebrice astfel obţinute pe porţiunile corespunzătoare laturilor triunghiului, trasând doi vectori cu originea în centrul şi vârful către extremităţile laturilor triunghiului

se coboară perpendiculare din originea vectorilor (mijlocul laturilor triunghiului), care se vor intersecta în centrul cercului (respectiv, centrul triunghiului echilateral reprezentat de punctul O)

se coboară perpendiculare şi din vârfurile vectorilor, care se vor intersecta în punctul A

se vor uni punctele O şi A, pentru a recompune vectorul OA din proiecţiile sale pe cele două axe, vector a cărui prelungire va atinge cercul într-un punct care va indica valoarea axului electric

                                               

Fig. 5 – Metoda triunghiului echilateral de apreciere a axei electrice

 

Metoda de ‘citire rapidă’ a axei electrice

Aprecierea axei electrice a inimii pe baza polarităţii complexului QRS în derivaţiile DI şi aVF se poate face astfel :

 

QRS + în DI şi aVF                  -> ax electric între 0⁰ şi + 90⁰

 

QRS + în DI şi – în aVF           -> ax electric între 0⁰ şi – 90⁰

 

QRS + în aVF şi – în DI           -> ax electric între + 90⁰ şi + 180⁰

 

QRS – în DI şi aVF                  -> ax electric între – 90⁰ şi – 180⁰

 

 

Metoda de determinare a axei electrice a inimii prin inspecţie – Fig. 6

Se realizează după următoarele reguli :

Derivaţia în care se înregistrează complexe de amplitudine maximă indică faptul că axa este paralelă cu această derivaţie

Derivaţia în care se înregistrează complexe de amplitudine minimă indică faptul că axa este perpendiculară pe această derivaţie

Înregistrarea unui complex de amplitudine crescută într-o anumită derivaţie se consideră că reprezintă un maxim real numai dacă în derivaţia opusă se înscrie un complex de amplitudine minimă

 

 

 

 

AXA  QRS	PROIECŢIA MAXIMĂ	PROIECŢIA MINIMĂ (NULĂ)
00	DI	AVF
+ 300	AVR	DIII
+ 600	DII	AVL
+ 900	aVF	DI

 

Observaţie

Aceleaşi principii se pot aplica şi pentru aprecierea orientării axei undei P sau undei T

5. Analiza morfologică a ECG

Analiza morfologică a ECG se referă la trei tipuri de elemente semiologice : undele, segmentele şi intervalele

            Undele (sau deflexiunile) sunt porţiuni de traseu care se abat de la linia izoelectrică în sus (pozitive) sau în jos (negative).

Undele ECG sunt : unda P (depolarizarea atrială), complexul de unde QRS (depolarizarea ventriculară), unda T (repolarizarea ventriculară rapidă) şi unda U (postpotenţialul ventricular).

            La o undă se apreciază 4 aspecte :

            * durata în sutimi de secundă,

            * amplitudinea în zecimi de mV sau mm ,

            * orientarea vectorială: unghiul vectorului mediu al undei în planul frontal,

            * forma – particularităţi de aspect care nu se pot exprima cifric : unde subţiri sau groase, regulate sau neregulate, simetrice sau asimetrice, etc.).

            Segmentele sunt porţiuni de traseu cuprinse între două unde succesive. Principalele segmente ECG sunt: segmentul PQ (PR), dintre unda P şi începutul complexului ventricular; segmentul ST, dintre sfîrşitul QRS şi începutul undei T; segmentul TP, dintre sfîrşitul undei T şi începutul următoarei unde P (acest segment reprezinta linia izoelectrică a traseului).

            În mod normal, segmentele sunt situate pe linia izoelectrică. În condiţii patologice segmentele pot fi decalate faţă de linia izoelectrică şi în acest caz li se descrie:

            * sensul denivelării

            * amplitudinea decalării

            *forma segmentului decalat (rectiliniu, convex, concav, oblic divergent sau convergent spre linia de zero, etc.).

            Intervalele reprezintă durata de timp dintre două repere de pe traseu. Principalele intervale pe EKG sunt:

            – intervalul PQ (dintre începutul undei P şi începutul complexului ventricular şi care corespunde conducerii A-V),

            – intervalul QT (dintre începutul QRS şi sfîrşitul undei T, corespunde sistolei electrice ventriculare),

            – intervalul TQ (de la sfîrşitul undei T la începutul complexului QRS care corespunde diastolei electrice ventriculare)

            – intervalele PP şi RR, dintre începutul (vîrful) a două unde P sau R succesive, reprezintă durata revoluţiei cardiace.

            La intervale se analizează exclusiv durata în sutimi de secundă.

             Semiologia EKG  – Fig. 7

            Un traseu EKG este considerat normal daca toţi parametrii semiologici sunt în limitele de valori  normale cunoscute:

            1. Ritmul cardiac – ritm sinusal (origine, frecvenţă)

            2. Frecvenţa – în limite normale, corespunzătoare vîrstei şi unor condiţii fiziologice (repaus / activitate, temperatura corporală, etc.): 60- 100/ min la adult, pînă la 120/ min la copil.

            3. Unda P normală:

            – durata este mai mică de 0.10 sec; 

            – amplitudinea maximă în DS şi DUM este mai mică de 0.25 mV;

            – orientarea axei P între + 15⁰ şi + 75⁰;

            – forma rotunjită sau bifidă.

            4. Intervalul PQ este normal dacă:

            – este constant în toate derivaţiile şi revoluţiile cardiace înregistrate

            – este cuprins între 0.12 – 0.21 sec (scade pe măsură ce frecvenţa cardiacă creşte);      

              – segmentul PQ este izoelectric în toate derivaţiile

            5. Complexul QRS este normal dacă:

            – are durata sub 0.10 sec;

            – amplitudinea maximă în DS şi DUM este între 0.6 şi 1.6 mV;

            – orientarea vectorială între + 30⁰ şi + 60⁰ (poziţie intermediară), dar poate merge pînă la limitele extreme la care se poate considera normală (dacă se exclud alte anomalii) de -29⁰ şi +110⁰;

            – morfologic se observă în general complexe de forma qRs (în aVR şi D III, complexe de forma rSr) şi este alcătuit dintr-o linie subţire, fără îngroşări sau neregularităţi, care să apară în majoritatea derivaţiilor (mici despicături pot apare dar numai la baza complexului şi în una sau două derivaţii)    

            În derivaţiile toracice QRS este normal dacă:

R creşte progresiv de la V1 pînă la V5 (16 – 24 mm), apoi scade la V6

            – S este maxim în V2 (16- 23 mm) şi scade progresiv spre stînga putând să dispară în V6, iar Q apare la stînga lui V4

            – deflexiunea intrinsecoidă (vîrful undei R) apare la mai puţin de 0.035 sec în V1 şi 0.045 sec. în V5 – V6 faţă de începutul QRS

-indicele de hipertrofie ventriculară: IHV = S maxim (în V1 sau V2) + Rmaxim (V5 sau V6) este mai mic de 40 – 45 mm (după McPhie) –

            6. Segmentul ST – T:

            – este izoelectric în toate derivaţiile

            – poate fi usor supradenivelat (pînă la 2 mm) în V1 – V3

            7. Unda T este normală dacă:

cel mai mare T din DUM şi DS este egal cu 1/3 din cel mai amplu R

 ( între 1/2 şi 1/4 )

            – axa T între + 30 ⁰ şi + 60 ⁰

            – în derivaţiile toracice este pozitivă cu maximul în V2 – V3 (uneori plat sau usor negativ în V1)

            – forma este asimetrică, cu panta descendentă mai abruptă, fără neregularităţi sau incizuri

            8. Unda U este normală – sub 1 mm amplitudine, vizibilă în V2 – V3.

 

Fig. 7 – Componentele electrocardiogramei normale