Ordin pentru aprobarea Normelor metodologice privind asigurarile voluntare de sanatate.
Ministerul Sanatatii Publice
Comisia de Supraveghere a Asigurarilor
Având în vedere prevederile art. 358 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, în temeiul Hotarârii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii Publice si al art. 4 alin. (26) si (27) din Legea nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare si supravegherea asigurarilor, cu modificarile si completarile ulterioare, vazând Referatul de aprobare al Directiei generale politici, strategii si managementul calitatii în sanatate nr. 1.931 din 22 februarie 2007 si Hotarârea Consiliului Comisiei de Supraveghere a Asigurarilor din 22 februarie 2007, ministrul sanatatii publice si presedintele Comisiei de Supraveghere a Asigurarilor emit urmatorul ordin:
Art. 1. – Se aproba Normele metodologice privind asigurarile voluntare de sanatate, prevazute în anexa care face parte integranta din prezentul ordin.
Art. 2. – Directiile de specialitate din cadrul Ministerului Sanatatii Publice si al Comisiei de Supraveghere a Asigurarilor, precum si celelalte institutii implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 3. – Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Ministrul sanatatii publice, Presedintele Comisiei de Supraveghere a Asigurarilor,
Gheorghe Eugen Nicolaescu Angela Toncescu
ANEXA
NORME METODOLOGICE privind asigurarile voluntare de sanatate
CAPITOLUL I
Dispozitii generale si definitii
Art. 1. – Asigurarile voluntare de sanatate reprezinta un sistem facultativ, suplimentar al asigurarilor sociale de sanatate care este sistemul obligatoriu.
Art. 2. – În cadrul asigurarilor voluntare de sanatate raporturile dintre asigurat si asigurator, precum si drepturile si obligatiile acestora se stabilesc prin vointa partilor si sunt prevazute în contractul de asigurare.
Art. 3. – Asiguratii pot opta pentru încheierea de contracte de asigurare voluntara de sanatate cu mai multi asiguratori în acelasi timp, cu avizarea tuturor asiguratorilor implicati.
Art. 4. – (1) În întelesul prezentelor norme metodologice, termenii si definitiile de mai jos au urmatorul continut:
a) accident – un eveniment care survine independent de vointa asiguratului, datorat unor cauze exterioare si care determina producerea evenimentului asigurat, soldându-se cu ranirea, îmbolnavirea sau decesul asiguratului;
b) asigurare de grup – asigurarea acordata unui anumit numar de persoane, în care contractantul este angajatorul persoanelor respective sau asociatia din care fac parte;
c) asigurat – persoana desemnata de contractant, a carei stare de sanatate reprezinta obiectul asigurarii si careia îi sunt oferite beneficiile serviciilor cuprinse în contractul de asigurare;
d) cerere de plata a daunei – solicitarea de acoperire a unei daune acoperite prin contractul de asigurare;
e) conditie preexistenta – orice boala, vatamare din accident sau alta conditie medicala a asiguratului prezenta înaintea intrarii în asigurare a acestuia;
f) clauze contractuale – prevederi mentionate în contractul de asigurare, care stabilesc cel putin drepturile si obligatiile partilor contractante;
g) confidentialitatea informatiilor – obligatia de a nu divulga informatii legate de starea de sanatate si de tratamentul efectuat asiguratului fara permisiunea scrisa a acestuia sau solicitarea instantei judecatoresti;
h) contractantul asigurarii – persoana fizica sau juridica care încheie direct ori indirect, în numele persoanei asigurate, contractul de asigurare cu asiguratorul si care poarta responsabilitatea cu privire la plata primei de asigurare;
i) contributie proprie – suma fixa sau procent din cuantumul despagubirii reprezentând partea din despagubire care ramâne în sarcina asiguratului si care nu se acopera de catre asigurator;
j) data intrarii în vigoare a contractului de asigurare – data de la care este angajata raspunderea asiguratorului;
k) data expirarii contractului de asigurare – data încetarii raspunderii asiguratorului;
l) drepturile pacientului – totalitatea drepturilor de care beneficiaza un asigurat în sistemul de îngrijire a sanatatii, conform Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003, cu modificarile si completarile ulterioare;
m) documente justificative de decontare – documentele pe care le elibereaza furnizorul de servicii de îngrijire a sanatatii catre asigurator;
n) excluderi – circumstante sau conditii specifice mentionate în contractul de asigurare pentru care nu se acorda indemnizatia sau suma asigurata;
o) indemnizatie – suma platita de asigurator asiguratului în urma accesarii de catre acesta a unui serviciu de îngrijire a sanatatii prevazut în contract, în conditiile specificate în contractul de asigurare;
p) limitarea acoperirii – cheltuiala maxima pentru un anumit beneficiu din asigurare care poate fi efectuata pentru întreaga perioada în care o persoana este acoperita de contractul de asigurare;
q) litigii – neîntelegeri, divergente, diferente de opinii între partile contractului de asigurare;
r) perioada de asteptare – intervalul de timp dintre data încheierii contractului de asigurare si data de la care este angajata raspunderea asiguratorului pentru anumite servicii medicale specificate în contract;
s) perioada de gratie – o anumita perioada de timp scursa de la scadenta de plata a primei, în care contractantul mai poate efectua aceasta plata si pe parcursul careia protectia oferita de contractul de asigurare continua;
t) persoana eligibila – orice persoana care îndeplineste conditiile de asigurare prevazute de lege si care dovedeste ca are dreptul la pachetul de servicii medicale de baza în temeiul asigurarilor sociale de sanatate, conform prevederilor legale, si care poate încheia un contract de asigurare voluntara de sanatate. Dovada se va face la cererea expresa a asiguratorului, prin declaratie pe propria raspundere a contractantului, pentru fiecare contract nou de asigurare în sistemul asigurarilor voluntare de sanatate;
u) polita de asigurare – document scris, emis de asigurator, care dovedeste încheierea contractului de asigurare;
v) prima de asigurare – suma datorata de contractantul asigurarii în schimbul asumarii riscului de catre asigurator conform clauzelor stabilite în contractul de asigurare;
w) portabilitate – posibilitatea transferului clauzelor contractuale catre alt asigurator;
x) reînnoire – continuarea valabilitatii contractului de asigurare pentru o noua perioada în aceleasi conditii stabilite initial de catre parti sau printr-o noua negociere.
y) repunere în termen – reluarea sau continuarea beneficiilor acoperite de un contract de asigurare întrerupt din cauza neplatii primelor de asigurare;
z) retea de furnizori de servicii medicale – totalitatea furnizorilor de servicii medicale, autorizati de Ministerul Sanatatii Publice, aflati în relatii contractuale cu asiguratorul;
aa) servicii medicale acoperite – totalitatea serviciilor medicale la care asiguratul este îndreptatit în virtutea contractului de asigurare;
bb) sfârsitul acoperirii – sfârsitul perioadei de acoperire prin asigurare;
cc) solicitant – o persoana care solicita încheierea unui contract de asigurare;
dd) suma asigurata – suma pentru care s-a încheiat asigurarea si în limita careia plateste asiguratorul;
ee) tarif de baza – valoarea neta a primei de asigurare, care nu cuprinde evaluarea de risc;
ff) tarife maximale – cel mai mare tarif al unui serviciu medical prestat care poate fi decontat, partial sau integral, pentru o persoana asigurata;
gg) transport sanitar neasistat – transportul pacientilor care nu se afla în stare critica si care nu necesita monitorizare si îngrijiri medicale speciale pe durata transportului, în conditii stabilite de legislatia în vigoare.
(2) Asiguratorul poate include în contractul de asigurare si alti termeni, care vor fi definiti, în conditiile legii.
Art. 5. – Asiguratorii pot investi sau fructifica capitalul social, rezervele de capital si rezervele tehnice în bunuri mobiliare si imobiliare, precum actiuni, obligatiuni, alte titluri de participatie, depozite bancare, cladiri destinate activitatii proprii sau închirierii.
Art. 6. – Asiguratorul are obligatia de a dispune de un dispecerat care sa asigure contactul permanent dintre asigurat si asigurator.
CAPITOLUL II
Contractul de asigurare voluntara de sanatate
Art. 7. –
(1) Asiguratorii sunt obligati ca la încheierea contractului de asigurare voluntara de sanatate sa ofere asiguratului toate informatiile necesare privind drepturile si obligatiile rezultând din contract si sa se asigure ca aceste informatii au fost corect interpretate, în vederea protejarii intereselor asiguratilor.
(2) Informatiile furnizate de catre cei interesati sa încheie un contract de asigurari voluntare de sanatate sunt confidentiale. Divulgarea informatiei asupra starii de sanatate a asiguratilor se face numai cu permisiunea expresa a acestora sau în situatiile prevazute de lege.
Art. 8. – Contractul de asigurare voluntara de sanatate trebuie sa cuprinda, pe lânga elementele prevazute la art. 345 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, urmatoarele elemente:
a) cererea de asigurare, daca este cazul;
b) anexa cuprinzând rezultatele examenului medical prealabil, daca este cazul;
c) pachetul de servicii medicale acoperit de asigurarea voluntara de sanatate;
d) excluderile;
e) drepturile si obligatiile partilor conform legislatiei în vigoare;
f) contributia proprie, dupa caz;
g) portabilitatea, dupa caz;
h) datele de identificare ale dispeceratului.
Art. 9. –
(1) În pachetul de servicii medicale specificat în contractul de asigurare voluntara de sanatate, serviciile medicale sunt grupate în urmatoarele categorii:
a) servicii de asistenta primara;
b) servicii ambulatorii de specialitate clinice;
c) servicii ambulatorii paraclinice;
d) servicii de medicina dentara;
e) servicii de urgenta prespitalicesti;
f) servicii de urgenta spitalicesti;
g) servicii spitalicesti pentru afectiuni acute;
h) servicii spitalicesti pentru afectiuni cronice: servicii de recuperare, reabilitare, balneologie;
i) servicii medicale si de îngrijire la domiciliu;
j) servicii de transport nemedicalizat;
k) servicii de furnizare a dispozitivelor medicale destinate corectarii si recuperarii deficientelor organice sau functionale ori corectarii unor deficiente fizice.
(2) Prevederile alin. (1) se aplica serviciilor medicale care nu sunt cuprinse în pachetul de baza decontat prin sistemul asigurarilor sociale de sanatate.
(3) În cadrul categoriei dispozitive medicale prevazute la alin. (1) lit. k) se vor mentiona tipul de dispozitive furnizat si/sau suma maxima decontata.
(4) Asigurarile voluntare de sanatate de tip suplimentar suporta total sau partial plata pentru orice tip de servicii mentionate în lista serviciilor medicale acoperite prin contractul de asigurare voluntara de sanatate.
(5) Asiguratorul poate oferi si alte servicii împreuna cu polita de asigurare voluntara de sanatate, în afara celor decontate prin sistemul asigurarilor sociale de sanatate.
Art. 10. –
(1) Asiguratorul este obligat sa reînnoiasca contractul de asigurare de sanatate pâna la solicitarea de încetare a acestuia, exprimata de contractant, exceptând situatiile prevazute în conditiile generale ale contractului de asigurare.
(2) La data reînnoirii contractului de asigurare voluntara de sanatate, asiguratorul poate modifica prima de asigurare pentru toti asiguratii aflati în aceeasi categorie de risc si nu poate creste valoarea primei de asigurare doar în functie de indicatori de morbiditate individuala.
CAPITOLUL III
Relatia furnizorului de servicii medicale cu asiguratorul de asigurari voluntare de sanatate
Art. 11. –
(1) Furnizorii de servicii medicale cu care asiguratorii pot încheia contracte de furnizare de servicii medicale numai în limita capacitatii de contractare sunt numai cei autorizati de Ministerul Sanatatii Publice în conditiile legii.
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale cuprinde cel putin urmatoarele elemente:
a) numele sau denumirea, domiciliul ori sediul partilor contractante;
b) serviciile medicale care fac obiectul contractului, numai în limita capacitatii de contractare;
c) standardele de calitate asumate de furnizor pentru serviciile medicale;
d) perioada de valabilitate a contractului;
e) sistemul de furnizare a serviciilor;
f) modalitatile de plata si de decontare a obligatiilor contractuale, inclusiv termenele de decontare;
g) penalitati în caz de nerespectare a conditiilor contractuale;
h) drepturile si obligatiile partilor.
Art. 12. –
(1) Furnizorii de servicii medicale sunt obligati sa elibereze documente justificative de decontare numai pentru serviciile contractate si prestate conform acreditarii/autorizarii si codificate în conformitate cu Clasificarea bolilor si procedurilor în uz.
(2) Decontarea serviciilor efectuate asiguratilor se face conform contractului încheiat între asigurator si furnizor, pe baza documentelor justificative de decontare, contract care contine obligatoriu urmatoarele elemente:
a) numele si prenumele asiguratului;
b) adresa asiguratului, mentionând obligatoriu tara si localitatea de resedinta si voluntar strada, numarul, orasul, statul, codul postal;
c) tipul asigurarii de sanatate: complementara sau suplimentara;
d) codul numeric personal al asiguratului;
e) codul furnizorului de servicii;
f) codul bolilor;
g) codul procedurii.
(3) Asiguratorul poate solicita si alte date care sa fie prevazute în documentele justificative de decontare si care vor fi prevazute specific în contractul încheiat cu furnizorul de servicii medicale.
(4) În cadrul asigurarilor voluntare de sanatate, furnizorii de servicii medicale nu pot deconta acelasi serviciu la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si la asiguratorii din sistemul asigurarilor voluntare de sanatate.
(5) Asiguratorul are dreptul sa verifice autenticitatea datelor trimise de furnizorii de servicii doar cu scopul evaluarii costurilor tratamentelor medicale prestate. În acest caz, asiguratorii vor cere expertiza medicului specialist din reteaua proprie a asiguratorului. În caz de divergente între furnizori si asiguratori, care nu pot fi mediate de corpul medicilor specialisti proprii ai asiguratorilor, medierea acestora va fi asigurata de specialisti în domeniu din cadrul Colegiului Medicilor din România.
Art. 13. – Asiguratorul are obligatia de a asigura conditiile necesare si de a garanta confidentialitatea datelor personale ale asiguratului si a secretului medical, conform reglementarilor legale în vigoare.
Art. 14. –
(1) Plângerile privind calitatea serviciilor, formulate direct de catre asigurati sau prin intermediul asiguratorilor autorizati sa practice asigurari voluntare de sanatate, se adreseaza Ministerului Sanatatii Publice si sunt notificate Comisiei de Supraveghere a Asigurarilor.
(2) În cazul solutionarii unui litigiu având ca obiect calitatea serviciilor medicale, asiguratorul si furnizorul de servicii au obligatia de a pune la dispozitia Ministerului Sanatatii Publice documentele solicitate, obligativitatea pastrarii confidentialitatii datelor personale ale asiguratului si a secretului medical revenind astfel si Ministerului Sanatatii Publice.
(3) Ministerul Sanatatii Publice solutioneaza plângerile privind calitatea serviciilor în termen de 30 de zile de la data depunerii documentelor solicitate, în conformitate cu alin. (2), prin intermediul expertilor autorizati, selectati în conditiile legii.
Art. 15. – Comisia de Supraveghere a Asigurarilor supravegheaza activitatea asiguratorilor autorizati sa practice asigurari private de sanatate în conformitate cu prevederile Legii nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare si supravegherea asigurarilor, cu modificarile si completarile ulterioare.
Art. 16. – Ministerul Sanatatii Publice poate solicita bianual date privind numarul de asigurati care beneficiaza de asigurarile voluntare de sanatate, precum si fondurile achitate furnizorilor de servicii medicale de catre asiguratori.
Art. 17. – Comisia de Supraveghere a Asigurarilor si Ministerul Sanatatii Publice vor încheia un protocol privind schimbul de informatii între cele doua institutii.
