Explorari Functionale LP 9, 2004 / 2005
BILANT FUNCTIONAL CENTRAL
A. Explorarea parametrilor biostructurali
I. Parametri microscopici
II. Parametri macroscopici
B. Explorarea parametrilor bioelectrici
I. Electroencefalografia
II. Potentiale evocate corticale
C. Explorarea parametrilor biomecanici
D. Explorarea parametrilor bioumorali
I. Parametri fizico- chimici generali
II. Parametri biochimici
A. Explorarea parametrilor biostructurali
I. PARAMETRI MICROSCOPICI
Se obtin prin studii citologice ale lcr recoltat prin punctie lombara.
Punctia se realizeaza de obicei la nivelul L4-L5, unde riscul de producere a unei leziuni nervoase este minim.
Valori normale :
a. Numaratoare totala : 0-10/mmc (adult)- numai celule mononucleare; 0- 20 / mmc (copil).
Se pot evidentia limfocite si celule din seria monocite- macrofage.
b. Absenta celulelor neoplazice
c. Absenta germenilor.
Utilitate clinica:
In principiu, lcr este lipsit de elemente celulare, prezenta lor necesitind o investigare completa (tip celular, exprimare procentuala). Afectiunile inflamatorii, hemoragice, neoplazice si traumatice determina cresterea numarului de celule
II. Parametri macroscopici
Se obtin prin diverse metode / tehnici de imagistica medicala.
1. Examene radiologice
Sistemul nervos poate fi studiat radiologic prin radiografiile simple craniene in incidenta standard, speciale si complementare
1.1. Tomografia computerizata (CT) este o varianta de examen radiologic care permite vizualizarea tridimensionala (axial , frontal sau sagital) pe sectiuni ("slices") a structurilor anatomice cerebrale (craniu, substanta cerebrala, lcr).
Principiul metodei consta in obtinerea unei imagini rezultata in urma atenuarii unui fascicol omogen de raze X , care baleiaza zona examinata . Prin absorbtia inegala a fascicolului de raze X (in functie de structura tesutului strabatut), inregistrarea acesteia de catre un detector si transmisia acestei informatii memoriei unui ordinator , se obtine o imagine alb – negru pe un tub catodic, imagine care apoi poate fi inscrisa pe film sau hirtie polaroida .
Metoda de examinare poate folosi si substanta de contrast ( iodul ) .
Datorita valorii informatiilor pe care le ofera, aceasta tehnica tinde sa fie utilizata cu valoare de test- screening al celei mai frecvente patologii SNC (neoplasme, imflamatii, hematoame, infarcte, infectii, edem). Actualmente inlocuieste alte metode de investigare: pneumoencefalografia, angiografia, scintigrafie, radiografie clasica , explorarea propriu-zisa durind doar citeva minute , doza de iradiere fiind foarte mica si neprezentind nici un risc gonadal .
Limitele metodei :
starea tehnica a aparatului ;
experienta examinatorului ( clinician , radiolog , anatomist si patolog ) ;
colaborarea pacientului ;
zona de explorare (zonele inchise osos – cu hipofiza- sint mai greu accesibile ) .
1.2. Radiografia / tomografia sinusurilor paranazale:
Examinarea este utila in afectiunile uni- sau bilaterale ale acestor formatiuni (corpi straini, tumori, chisti, sinuzita acuta sau cronica, polipi etc.).
1.3. Mielografia
Este o varianta de examen radiologic in care se injecteaza in spatiul subarahnoidian o substanta de contrast iodata. Vizualizarea traseului permite individualizarea radacinilor nervilor spinali si a oricarei modificari a durei- mater. Investigatia este indicata in orice situatie in care se suspecteaza compresia formatiunilor nervoase spinale.
2. Ecografie (Ecoencefalografie)
Examenul se bazeaza pe proprietatea structurilor craniene si cerebrale de a reflecta ultrasunetele, pe baza diferentelor de impedanta acustica. Cele mai utile indicatii sint reprezentate de traumatismele si tumorile cranio- cerebrale.
3. Scintigrafia (Brain Scan Imaging)
Examenul scintigrafic utilizeaza Tc99 cuplat cu DTPA sau pertechnetat si permite diagnosticul unor situatii patologice ca tumori, anevrisme arteriale, hematoame. Dezvoltarea tehnicilor de tomografie computerizata si RMN au diminuat utilizarea acestei tehnici de diagnostic.
Recent s-au introdus in practica radiotrasori care traverseaza bariera hemato- encefalica (I123- Iofetamine si Tc99- Exametazine). Utilizarea simultana a tehnologiei SPECT, cu posibilitatea investigarii pe sectiuni multiple, a permis revitalizarea tehnicilor scintigrafice si realizarea unei neuroimagistici functionale.
4. Rezonanta Magnetica Nucleara ( RMN )
Metoda imagistica de explorare , care se bazeaza pe plasarea unui corp intr-un cimp magnetic puternic ( ce va alinia protonii in cimp ) si aplicarea unui alt cimp electro-magnetic oscilant de radio-frecventa ( care perturba acest echilibru ) pentru a crea un “ semnal RMN “ , ce va fi ulterior supus inregistrarii , prelucrarii computerizate si redarii sub forma de imagine
Intensitatea semnalului depinde esential de : timpul T1 de relaxare “ spin – retea “ ( ce traduce mobilitatea nucleului in mediu ) ; timpul T2 de relaxare “spin–spin“ ( ce exprima revenirea la valoarea initiala a cimpului protonic perturbant ) si , fluxul atomilor excitati .
Fiecare intensitate este reprezentata de o nuanta de gri , timpilor celor mai lungi corespunzindu-le nuantele cele mai negre , iar celor mai scurti , imaginile albe .
Informatiile furnizate sint de 2 categorii : informatii morfologice ( de calitate superioara celor obtinute la CT ) si informatii legate de compozitia chimica a tesuturilor .
Magneto – encefalograma se va efectua in scopul inregistrarii activitatii magnetice cerebrale .
Tehnicile stereotaxice sint utilizate in scopul abordarii formatiunilor profunde ale SNC (formatiuni intracraniene si din canalul rahidian )
B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI
1. Presiunea lcr
Se determina prin punctie lombara si depinde de presiunea din venele jugulare si vertebrale.
Valori normale: 50- 180 mm H2O in decubitus lateral, si se modifica semnificativ functie de pozitia subiectului (clino- sau ortostatism)
Utilitate clinica:
a. Cresteri ale presiunii lcr se asociaza cu: tumori sau abcese intracerebrale; procese inflamatorii ale meningelui; hipoosmolalitatea determinata de dializa; edem cerebral; insufucuenta cardiaca congestiva.
b. Scaderi ale presiunii lcr se noteaza in:
colaps circulator; deshidratari severe;
pierderi de lcr;
blocaj subarahnoidian complet.
C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI
I. Parametri fizico- chimici generali
1. Volumul: 90- 150 ml la adult si 60- 100 ml la copil
Lichidul cefalo- rahidian este rezultatul secretiei plexurilor coroide si al filtrarii plasmei prin bariera hemato- encefalica. Zilnic se formeaza circa 500 ml lcr (0,3 ml/ min), cu o rata de inlocuire de 3 / zi.
2. Densitate: 1006- 1008
3. Osmolalitate: 280- 290 mOsm/ kg
4. pH: 7,30- 7,40.
II. Parametri biochimici
1. Clorul
Nivelul clorului in lcr este mai mare (1- 1,2 ori) decit in plasma. Orice factor care modifica nivelul plasmatic al clorului va avea o actiune similara asupra lcr.
Valori normale: 118- 132 mEq/ l (adult)
111- 130 mEq/ l (copil).
Utilitate clinica:
Valori scazute se asociaza cu: meningita tbc; meningita bacteriana.
2. Glucoza
Nivelul glucozei in lcr reprezinta 60- 70% din nivelul plasmatic. Orice modificare in concentratia sanguina se reflecta la nivelul lcr dupa 1- 3 ore.
Testul este util pentru urmarirea tulburarilor de transport al glucozei din plasma in lcr sau pentru depistarea situatiilor care evolueaza cu consum crescut de glucoza din lcr.
Valori normale: 40- 70 mg/ dl (adult)
60- 80 mg/ dl (copil).
Utilitate clinica:
a. Valori scazute se asociaza cu:
– infectii piogenice, tbc sau fungice;
– limfom, leucemie cu diseminare meningeala
– memingoencefalita virala
– hipoglicemie
b. Valori crescute apar de obicei in diabetul zaharat.
3. Glutamina
Producerea de glutamina din acid glutamic si amoniac reprezinta un mecanism de eliminare a amoniacului din SNC. Testul este util in investigarea encefalopatiilor hepatice si a acidozelor lcr.
Valori normale: 6- 20 mg/ dl.
Utilitate clinica:
Valori crescute apar in: encefalopatia hepatica; ciroza; sindromul Reye; coma hepatica; hipercapnie.
4. Acidul lactic
Sursa producerii de acid lactic este probabil metabolismul anaerob al SNC. Difuzia acicdului lactic prin membrana hemato- encefalica este foarte lenta si nivelul din lcr este relativ independent fata de cel plasmatic.
Determinarea acidului lactic este un test screening in unele afectiuni ale SNC.
Valori normale: 24 mg/ dl
Utilitate clinica: valori crescute se asociaza cu: meningita bacteriana; hipocapnie; abcese cerebrale; ischemie cerebrala; leziuni cerebrale traumatice; infarct cerebral; tumori SNC.
5. Proteine totale
Continutul in proteine al lcr este mai mic decit cel al plasmei, deoarece majoritatea proteinelor plasmatice au dimensiuni care nu le permit sa difuzeze prin bariera hemato- encefalica. Din acest motiv si raportul albumine/ globuline este mai mare in lcr decit in plasma. Alterarea permeabilitatii filtrului hemato- encefalic (infectii) modifica aceste raporturi.
Valori normale: 15- 45 mg/ dl (lcr lombar)
15- 25 mg/ dl (lcr cisternal)
5- 15 mg/ dl (lichid ventricular).
Utilitate clinica:
a. Cele mai multe situatii in care apar cresterea proteinelor totale si alterarea raportului albumine/ globuline sint reprezentate de:
– cresterea permeabilitatii barierei hemato- encefalice
– obstructii in circulatia lcr;
– cresterea sintezei de proteine in SNC;
– degenerari tisulare (ca in sindromul Guillan- Barre).
b.In majoritatea afectiunilor, modificarile in celularitate lcr si continutul in proteine evolueaza paralel.
c. Scaderea continutului in proteine al lcr poate apare in:
– pierderi de lcr
– inlocuirea unor volume mari de lcr
– hipertensiune intracraniana
– hipertiroidism.
5.1 Electroforeza proteinelor lcr
Reprezinta un test de evaluare a integritatii si permeabilitatii barierei hematoencefalice, precum si a sintezei de IgG de catre SNC. Determinarea s- a dovedit foarte utila in detectarea patologiei SNC in care apar subpopulatii anomale de compusi proteici, asa- numitele benzi oligoclonale.
Valori normale : albumine = 11- 48 mg/ dl (52- 72 %)
benzi oligoclonale = absente
IgG = 0- 4,5 mg/ dl
raportul IgG/ albumine = 0, 15- 3,8
prealbumine = 2- 7 %
Utilitate clinica:
a. Cresteri ale continutului in IgG sau ale raportului IgG/ albumine apar in: infectii ale SNC; scleroza multipla; neurosifilis; alte conditii neurologice.
b. IgM sint de obicei absente. Prezenta lor indica: meningita; tumori meningeale sau cerebrale; scleroza multipla.
c. Niveluri crescute ale albuminelor se asociaza cu: leziuni ale plexului coroid; obstructii ale curgerii lcr; leziuni traumatice ale SNC.
d. Niveluri crescute ale g-globulinelor, in asociere cu albumine normale, apar in: scleroza multipla; neurosifilis; stadiul cronic al infectiilor SNC.
e. Benzi oligoclonale se identifica in: scleroza multipla; meningita criptococica; neurosifilis; panencefalita rubeolica.
Pentru validitatea acestor ultime determinari, in ser nu trebuie sa fie prezente benzile oligoclonale corespondente.
6. Alte determinari :
6.1. Lactat- dehidrogenaza (LDH): 1/ 10 din valorile plasmatice.
6.2. Produsi de catabolism proteic: uree (6- 16 mg/dl), creatinina (0,5- 1,2 mg/ dl), acid uric (0,5- 4,5 mg/dl).
6.3. Colesterolul :0,2- 0,6 mg/dl.
6.4. Bilirubina : absent
6.5. Electroliti: sodiu (144- 154 mEq/ l), potasiu (2- 3,5 mEq/ l), calciu (2,1- 2,7 mEq/ l), magneziu (2,4 mEq/ l).
6.6. Reactia serologica pentru sifilis (VDRL): negativ
D. EXPLORAREA PARAMETRILOR ELECTRICI
I. Electroencefalografia
Biopotentialele corticale provin din activitatea metabolica si functionala a celulelor neuronale, în special a celulelor piramidale din cortexul cerebral. Înregistrarea acestor biopotentiale sub denumirea de EEG permite analiza activitatii electrice a tesutului nervos excitabil.
Investigatia este utila pentru:
– aprecierea evolutiei ontogenetice a structurilor neuronale,
– diagnosticarea precoce a afectiunilor metabolice, degenerative, tumorale sau iritative ale SNC,
– studiul aspectelor somatice, vegetative, psihice si informationale ale activitatii cerebrale.
Inregistrarea activitatii electrice cerebrale se poate face sub forma de:
1. EEG (electroencefalogama) = inregistrarea neinvaziva, transcraniana a activitatii electrice corticale spontane sau provocate.
2. ECoG (electrocorticograma) = înregistrarea activitatii electrice direct de pe cortexul cerebral în timpul interventiilor neurohirurgicale sau prin electrozi implantati cronic pe scoarta cerebrala.
3. Stereoencefalografia = înregistrarea activitatii unor structuri profunde din creier, prin electrozi inserati prin metode de orientare spatiala – stereotaxie acut în timpul interventiilor chirurgicale sau cronici.
4. Telemetria EEG = utilizarea electrozilor si sistemelor de culegere si transmitere la distanta permit studiul activitatii corticale a subiectiilor în conditiii speciale (teste fizio -farmacologice, antrenament).
1. Semiologia traseului EEG normal
Un semnal EEG (spontan sau evocat), consta într-o suma de semnale diverse. Grafoelementele traseelor EEG spontane sînt reprezentate de ritmuri, unde si complexe.
a. Ritmul a (alfa) este format din oscilatii continui.
Originea: se descrie cîte un generator alfa în fiecare arie occipitala si unul în regiunea prevertex- parietala.
Amplitudine: variabila între 5 – 10 mV pîna la m100 V
Frecventa: între 8 – 13 Hz cu media de 10 Hz
Forma: sinusoidala.
Localizare: occipital, simetric si sincron bilateral, pot iradia anterior pîna în ariile frontale.
Moment de aparitie ontogenetic: în jurul vîrstei de 10 ani.
La adult apare în perioada de veghe, în conditii de relaxare fizica si psihica.
Modalitati de provocare / atenuare : este amplificat de închiderea ochilor si SLI. Urmarirea de catre subiect a ritmului propriu poate duce la marirea amplitudinii si a procentajului acestui ritm. Reactia de oprire: deschiderea ochilor, atentia si orice fel de activitate psihica (calcul mental) atenueaza pîna la oprire ritmul alfa; fenomenul de atenuare dispare în conditiile repetarii ( obisnuinta ).
Ritmul alfa este legat de functia vizuala si apare odata cu capacitatea de integrare corticala a stimulilor vizuali (Lindsley si Wicke, 1974).
b. Ritmul b (beta)
Originea: regiunile motorii si frontale
Amplitudine: 1 – 10 mV, maxim 20 mV
Frecventa: peste 13 Hz (pîna la 30 – 50 Hz)
Forma: neregulata
Localizare: regiunile anterioare (rolandica, temporala anterioara)
Modalitati de provocare/atenuare: tratamenul îndelungat cu barbiturice si tranchilizante, epilepsiile "grand mal" determina aparitia unui ritm beta amplu si rapid în regiunile anterioare. Reactie de oprire: efortul voluntar si excitatiile tactile determina o oprire similara cu cea a ritmului alfa.
Apare si în ariile temporale în caz de nevroze, anxietate, depresiune.
c. Ritmul t (theta)
Originea: în regiunile temporale, bilateral
Amplitudinea: 30 – 70 mV
Frecventa: 4 – 7 Hz
Forma: sinusoidala
Localizare: în ariile temporale, mai ales la copii. La adult în stare de somnolenta poate fi înregistrat pe toate ariile corticale, mai ales temporale.
Moment de aparitie ontogenetic: constituie ritmul dominant normal la copii pîna la 5 ani.
Modalitati de provocare / atenuare: la copii mici poate apare în legatura cu anumite stari afective; la adult leziunile de trunchi cerebral determina aparitia ritmului în derivatiile temporale. Ritmul theta este considerat normal in anumite situatii fiziologice (primele stadii de somn la adult). În interpretarea ritmului se iau în considerare datele clinice si psihologice din momentul examinarii.
d. Ritmul d (delta)
Originea: apar în mod normal în somnul profund sincronizat
Amplitudinea: 20 – 30 V pîna la sute de V,
Frecventa: sub 3 Hz (pîna la 0.5 Hz)
Forma: format din unde ample, monomorfe, sau polimorfe
Localizare: regiunea centro – parietala
Moment de aparitie ontogenetic: la copii apar unde delta împreuna cu theta, în special în cazuri de tulburari de comportament;
Modalitati de provocare / atenuare: este considerat un ritm " proiectat " din structuri profunde la suprafata.
2. Metode de analiza a ECG
Semnalele EEG pot fi prelucrate în doua modalitati:
– în timp real, simultan cu culegerea semnalului ( on-line) , si
– post înregistrare dupa un criteriu temporal ales arbitrar (off -line).
Analiza si interpretarea traseelor EEG va tine cont de o serie de factori:
– modalitatea de înregistrare: invaziva / neinvaziva
– vîrsta subiectului
– starea fiziologica a subiectului examinat (veghe, fazele somnului)
– existenta unui tratament de fond.
a. Analiza cu ochiul liber precizeaza o serie de parametri specifici, cum sint: frecventa, amplitudinea, durata tipului de activitate ritmica (unde sau grafoelemente unice), distributia grafoelementelor pe ariile corticale.
b. Analiza automata permite diferentierea frecventei dominante si a armonicelor.
1. Analiza Fourrier (1828) – o forma de unda oricît de complexa poate fi descompusa matematic în frecventa fundamentala plus o suma de armonici. Analiza frecventei si amplitudinii fiecarei componente a semnalului pune în evidenta diferente care scapa la analiza subiectiva.
2. Analiza corelatiei – metoda de analiza a unei curbe complexe, utilizata pentru detectarea unei ritmicitati. Consta în corelarea unei curbe cu ea însasi (autocorelograma), sau cu alta (intercorelograma).
Efectuata pe semnale culese în puncte simetrice pune în evidenta decalarile de faza dintre cele doua curbe si serveste la analiza sincroniei în transmiterea potentialelor pe cortex.
3. Metode de activare a EEG
Permit evidentierea unor modificari EEG subclinice, care nu apar la examenul standard în repaus. Modificari EEG – vezi Fig . 125- apar si la subiecti normali, interpretarea datelor va tine cont de " diferentele de prag " între normal si patologic (ex. nivel diferit de concentratie a unui drog).
Mecanismele de activare constau în procese care au loc la nivelul:
– membranei neuronale (modificarea excitabilitatii sau a perioadei refractare),
– complexului neuronal (modificarea numarului de neuroni capabili de a raspunde la un anumit stimul).
– organului de stimulare (ne) specifica corticala
– organismului: pH, aciditate / alcalinitate, pCO2 sau O2, somn (fiziologic sau indus farmacologic)
a.Hipoventilatia (apnee) determina cresterea pCO2 care depolarizeaza neuronii intercalari si moduleaza descarcarile neuronale.
b. Hiperventilatia are efect contrar, legat direct de scaderea pCO2 . La subiectii normali modificarile apar în primul minut de hiperpnee, ating maximul dupa 2 – 3 minute si dispar la 1 -2 minute dupa încetarea probei.
Modificarile instalate depind de vîrsta subiectului, fiind mai evidente la copii: scaderea frecventei ritmului de baza cu aparitia undelor theta si delta generalizate sau predominant temporo -occipital.
c. Stimularea luminoasa intermitenta (SLI)
Permite evidentierea fotosensibilitatii subiectului.
Fotosensibilitatea se întîlneste la 15 % dintre subiectii normali si la 40 % dintre epileptici si rudele consanguine. Manifestarea clinica epileptica indusa de SLI pare a fi legata de factori genetici si nu este însotit de alte modificari EEG de tip centrecefalic.
d. Stimularea auditiva, proprioceptiva sau dureroasa – vezi potentiale evocate.
4. Modalitati particulare de reactie:
a. Desincronizarea = inlocuirea unui traseu ritmic cu o activitate neregulata de voltaj scazut.
Se produce prin stimularea sistemelor senzoriale specifice situate deasupra mezencefalului (midbrain). Stimularea cu înalta frecventa a formatiunii reticulate la nivelul tegmentum-ului si a nucleilor talamici de proiectie nespecifici desincronizeaza EEG si declanseaza reactia de trezire.
Stimulul reaponsabil de desincronizare trece prin sistemele senzoriale specifice spre mezencefal, intra în FR ascendenta prin colaterale si ajunge prin talamus si proiectiile talamice nespecifice pîna la cortex.
FR pare sa aiba o capacitate intrinseca de a produce desincronizarea si, posibil starea de veghe. În medierea acestor fenomene iau parte componente distincte ale FR de aceea starea de veghe si desincronizarea EEG nu coexista întotdeauna.
b. Sincronizarea = aparitia pe traseul EEG a unui aspect grafic sistematizat, cu frecventa si amplitudine cvasiconstanta, concordant în mai multe derivatii.
Doua mecanisme sint implicate:
– coordonarea activitatii în dendrite paralele (de vecinatate),
– descarcari ritmice de impulsuri din talamus.
Sincronismul EEG ca si undele lente de somn pot fi produse prin stimularea a cel putin trei regiuni subcorticale:
– zona diencefalica de somn (hipotalamusul posterior),
– zona de sincronizare medulara (nucleul tractusului solitar),
– zona de somn a creierului anterior bazal (aria preoptica, banda Broca) .
5. Investigatia poligrafica
Înregistrarea simultana a traseului EEG si a unor functii vegetative sau motorii s-a dovedit utila in studiul somnului normal si patologic, precum si in unele conditii patologice.
Protocol de explorare :
*EEG (potential evocat si blocarea ritmului- alfa) + EMG (componenta somatica) + ECG / pletismografie / pneumograma / reactie galvano-cutanata (componenta vegetativa) = investigarea epilepsiei si sindroamelor post traumatice.
*EEG + EOG (electrooculograma) = studiul tulburarilor de motilitate oculara de origine central
2. Potentiale evocate somato- senzoriale (PEVSS)
Testul este utilizat pentru diagnosticarea pacientilor cu leziuni ale maduvei spinarii, soc si acuze subiective de tipul paresteziilor (amorteli) si slabire a fortei în extremitati. Are ca scop studiul conducerii impulsurilor la nivelul cailor somato-senzoriale.
Stimulii electrici se aplica la nivelul nervului median sau peronier la o intensitate apropiata de cea declansatoare a contractiei tip secusa a halucelui. Cu aceasta procedura este posibila masurarea timpului necesar (în milisecunde) a parcurgerii de catre curent a traiectului periferie – cortex.
PEVSS sînt utilizate pentru a monitoriza si conducerea pe caile senzitivo- senzoriale pe durata interventiilor chirurgicale ortopedice pe coloana (corectarea scoliozei) sau în eliminarea compresiilor / tumorilor medulare. O disparitie a potentialului senzitiv va indica o degradare a functiei de conducere medulara.
3. Potentiale evocate vizuale
Acest test al cailor vizuale este util în diagnosticul leziunilor care intereseaza nervul optic, tracturile optice, în scleroza multipla si alte afectiuni.
Stimularea vizuala activeaza retina si impulsurile sînt transmise pe calea vizuala la cortexul vizual principal. Fibre din aceasta zona se proiecteaza în aria vizuala secundara, pe convexitatea lobului occipital. Un stimul vizual aplicat la nivelul retinei va produce un raspuns electric occipital, ce poate fi înregistrat cu electrozi plasati în vertex si în zona occipitala.
Latenta absoluta masurata în milisecunde a primei deflexiuni majore pozitive (P100).
Unda Media Gama de variatie SD
P100 102.3 89 -114 5.1
Observatii:
Latentele normale ale undelor evocate se stabilesc individual de fiecare laborator din cauza variabilitatii echipamentului si mediului. Valorile pot varia între persoane, de la o persoana la alta, la nivelul aceleiasi persoane cu virsta, din motive genetice, somatice.
4. Potentiale evocate periferice
a. Electroretinografia
Reprezinta înregistrarea grafica a potentialelor de actiune retiniene, aparute ca o consecinta a unei stimulari luminoase adecvate.
În acest test un electrod este plasat pe ochi pentru a obtine raspunsul electric la lumina. Cînd ochiul este stimulat cu blitz sau lumina continua electrodul înregistreaza un potential electric care poate fi afisat pe un osciloscop.
Traseul ERG la om include doua unde notate în mod conventional a si b
Unda "a" este datorata hiperpolarizarii receptorilor retinieni si prezinta doua componente a1 si a2. Unda a1 reflecta activitatea conurilor (componenta fotopica) iar a2 se manifesta in special in cursul adaptarii la întuneric (bastonase, componenta scotopica). Stimularea cu lumina rosie disociaza cele doua componente. Latenta undei "a" este între 5 – 20 msec iar amplitudinea intre 50 – 300 mV.
Unda "b" este consecinta activarii celulelor Mueller (celule intermediare cu rol de integrare si prelucrare intraretiniana a informatiei) de catre celulele receptoare. Prezinta doua componente (b1 si b2) cu origine similara undelor a1 si a2.
Amplitudinea undei "b" (100 – 300 mV), usor accesibila masuratorii este un parametru important clinic.
Alte unde pe traseul ERG ( b , c, d, e, f, g, h = potentiale oscilatorii tardive) au o semnificatie clinica redusa.
Stimularea luminoasa intensa a retinei determina raspunsul sistemului fotopic (conuri), concretizat prin dedublarea undelor "a" si "b" si aparitia potentialelor oscilatorii. Utilizarea unor stimuli cu lungime mare de unda (lumina rosie) si intensitate suficienta produce un raspuns fotopic izolat. În timpul adaptarii la întuneric, stimulii cu intensitate mica sau lungime de unda scurta produc raspuns predominant din parte sistemului scotopic (bastonase) caracterizat prin unda "a" lenta, urmata de unda "b" ampla si larga; în acest mod ERG este capabila sa reflecte dualitatea functionala a retinei.
Utilitate clinica:
Testul este utilizat în studiul afectiunilor ereditare si dobîndite ale retinei, incluzînd degenerarea retiniana, acromatopsia si desprinderea de retina. Cînd aceste afectiuni implica ambele sisteme receptoare retiniene (celule cu conuri si bastonase), ERG diferentiaza anomalii specifice fiecarui sistem.
Modificari ale ERG sint asociate cu:
– afectiuni vasculare ischemice (arterioscleroza, arterita cu celule gigante);
– depunere intraoculara a cuprului
– afectiuni oculare de natura medicamentoasa (cloroquina, quinina);
– detasari de retina;
– deficienta de vitamina A
– opacifieri ale mediilor retiniene.
Afectiunile maculei nu modifica aspectul standard al ERG. Dereglari maculare pot fi detectate utilizînd ERG focalizata.
b. Electrooculografie (EOG)
Reprezinta înregistrarea grafica a variatiei dipolului electric al globului ocular, generate prin miscarile spontane sau evocate ale acestuia.
Ochiul este un dipol electric, cu corneea pozitiva comparativ cu retina, cu un potential de repaus, de aprox. 6 mV, între polul anterior si posterior. Semnalele sînt generate de miscarile oculare laterale iar marimea semnalului este proportionala cu marimea diferentei de potential corneo -retinian.
Termenul de EOG este utilizat pentru a descrie utilitatea clinica a unui test care compara PR retiniene a ochiului adaptat la lumina cu cel adaptat la întuneric si pentru investigarea nistagmusului.
B. Audiometria
Este metoda obiectiva de examinare a functiei auditive prin stimulare sonora cu frecventa si amplitudine variata, generata de un aparat electro- acustic (audiometru).
Audiometrul este un generator de tonuri pure (fara armonici) de amplitudini si frecvente variabile. Testarea curenta a acuitatii auditive necesita sunete cu frecventa intre 128 Hz si 12 KHz si intensitate între – 10 si 130 dB.
Un decibel este diferenta de intensitate minima perceputa înca de o ureche sanatoasa.
Testarile audiometrice se executa în camere silentioase, izolate fonic (camere anecoide) si cuprind urmatoarele probe:
a) audiometria tonala liminara (determinarea pragului auditiv). Rezultatele se noteaza pe un grafic denumit audiograma.
b) conducerea aerica se testeaza cu castile plasate etans pe urechi.
c) conducerea osoasa se testeaza cu ajutorul diapazonului sau difuzor special plasat pe mastoida
Testarea cu sonda acustica este un examen special al conducerii osoase executat cu ajutorul unor sonde subtiri care permite transmiterea directa a energiei vibratorii la nivelul lantului osicular.
Semnificatie functionala:
Din punct de vedere otologic se considera ca normal auzul care percepe sunete de intensitati între 0 si cel mult 10 – 15 dB ( -10 dB înseamna un auz cu 10 dB mai bun decît auzul considerat în general normal).
Pentru a evita perceperea bilaterala a stimulului, sensibilitatea urechii opuse este blocata cu un sunet de fond (zgomot alb) de spectru larg.
Stimularea sonora sustinuta a urechii examinate determina fenomene de adaptare carecterizate prin scaderea temporara a acuitatii auditive. Oboseala este un fenomen similar adaptarii cu diferenta ca scaderea acuitatii audotive este de lunga durata (ore, zile) si apare sub actiunea unor sunete (zgomote) cu intensitatea de peste 80 dB. Oboseala este considerata ca o stare patologica.
Audiometria conventionala se limiteaza la testarea frecventelor între 128 si 8000 Hz.
Audiometria tonurilor înalte: cu toate ca frecventele din spectrul vocii vorbite (importante pentru comunicare) se încadreaza în domeniul 2000 – 3000 Hz, testarea frecventelor înalte (10 – 18 KHz) este utila pentru recunoasterea precoce si prevenirea hipoacuziilor de perceptie profesionale si iatrogene.
Audiometria vocala (acumetria) realizeaza un studiu sintetic al auditiei testînd atît pragul auditiv cît si inteligibilitatea cuvintelor. Apreciaza functia globala a organului auditiv cu ajutorul unei liste de cuvinte alese dupa reguli bine stabilite. Se testeaza atît pragul de sensibilitate (exprimat în dB) cît si capacitatea de discriminare a cuvintelor exprimata procentual.
Remarca:
Audiometria vocala si audiometria tonala liminara se completeaza reciproc.
