Explorari Functionale LP 3, 2004 / 2005
BILANT FUNCTIONAL CARDIAC
EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI
I. TESTE NESPECIFICE DE EVALUARE CARDIO- VASCULARA
1. Colesterolul
Valorile normale variaza in functie de virsta, regim alimentar si zona geografica. Limita superioara admisa este de 200 mg % ml. (Europa)
Utilitatea testului : detectarea tulburarilor lipidelor plasmatice in vederea evaluarii riscului potential al unor afectiuni coronariene aterosclerotice.
2. HDL
Valori normale : barbati – 140-300 mg%;
femei – 140-450 mg%.
Utilitatea testului : aprecierea riscului afectiunilor coronariene aterosclerotice, monitorizarea pacientilor cu niveluri scazute de HDL. Nivelurile scazute de HDL sint asociate cu cresterea riscului de ateroscleroza coronariana. Se cunoaste ca activitatea fizica duce la cresterea nivelului HDL. Dintre persoanele sanatoase, cele care desfasoara activitati fizice au nivelurile cele mai crescute.
3. Trigliceridele
Valori normale : barbati: 150 mg% ml. ser;
femei: 100 mg% ml. ser.
sint dependente de virsta si de regimul alimentar. In primele doua decenii de viata valorile sint mai scazute . La femeie valorile sint mai scazute cu aproximativ 10 mg/100ml decit la barbat.
Utilitatea testului : indicator al capacitatii organismului de a metaboliza grasimile, evalueaza riscul de ateroscleroza. Deoarece colesterolul si trigliceridele pot varia independent, determinarea lor simultana este mai utila.
4. Alte teste nespecifice : turbiditatea plasmei, glicemia, T4 – RIA, acidul uric.
II. TESTE SPECIFICE DE EVALUARE A LEZIUNII CARDIACE
1. Creatin fosfokinaza (CPK)
Valori normale: 25 – 350 u / l variaza in functie de virsta si sex.
Utilitatea testului : determinarea CPK este un test specific pentru cord, deoarece enzima se gaseste in concentratii mari in miocard si muschiul scheletic. Lezarea fibrelor miocardice (infarctul miocardic acut IMA) duce la cresterea nivelului plasmatic al enzimei.
2. Lactic acid dehidrogenaza (LDH)
Valori normale : variaza considerabil in functie de metoda de determinare . Pentru metoda piruvat – lactat la 30 oC si pH 7,4 – valoarea normala este de 95 – 200 U/l.
Utilitatea metodei : LDH este o enzima intracelulara prezenta in toate tesuturile. Valorilor plasmatice ale enzimei cresc in caz de necroza miocardica (IMA)
B. EXPLORAREA PARAMETRILOR MORFOLOGICI
I. Examenul radiologic
Este o sursa majora de informatii in stabilirea diagnosticului si urmarirea evolutiei afectiunilor cardiovasculare. Examenul radiologic clasic (standard) are avantaje care explica utilizarea in continuare pe scara larga (examen de rutina): raspindire larga, executie usoara, inocuitate.
Se utilizeaza urmatoarele tehnici:
Radiografia plana (tele-radiografie) se executa ca test de rutina- screening la toti pacientii suspecti de afectiuni cardiace-
Utilitate: in determinarea dimensiunilor cordului
2. Radioscopia (fluoroscopia) permite:
– investigarea dinamicii cardiace, a peretelui toracic, diafragmului, vaselor mari si hilurilor pulmonare;
– investigarea exudatelor pericardice suspecte;
– verificarea pozitiei pace- maker- ilor cardiaci;
– ghidarea miscarilor cateterului in timpul cateterizarii.
3. Radiografii cardiace seriate
Se realizeaza in patru planuri de examinare (antero- posterior; lateral; oblic drept anterior; oblic sting anterior), simultan cu proba esofagului baritat.
II. EcHocardiografia
Tehnica neinvaziva de examinare cu ultrasunete a cordului, furnizeaza informatii cu privire la:
– pozitia, marimea, miscarile structurilor cardiace;
– velocitatea fluxului sanguin.
Ecourile undelor de inalta frecventa permit localizarea si studierea miscarilor / dimensiunilor structurilor cardiace (valve, pereti ventriculari, sept).
Indicatii
1. determinare disfunctiile valvelor biologice sau artificiale;
2. evaluarea exsudatelor pericardice;
3. evaluarea velocitatii fluxului sanguin;
4. monitorizarea pacientilor cardiaci.
Un mare avantaj al tehnicii il constituie neinvazivitatea si posibilitatea realizarii la patul bolnavului sau in laborator. Explorarea se poate realiza in trei moduri: uni dimensional, bidimensional si echo- Doppler, fiecare varianta furnizind parametri de diagnostic specifici.
Echocardiografia unidimensionala se poate realiza in mod A, mod B sau mod M.In mod A si B se inregistreaza amplitudinea semnalului sub forma de virfuri de intensitate variabila. Modulul M masoara atit amplitudinea cit si deplasarea, permitind evaluarea mobilitatii structurilor cardiace
In varianta bidimensionala se utilizeaza un traductor care emite mai mult decit un fascicol de ultrasunete, permitind observarea structurilor cu orientarea lor spatiala.
Echografia Doppler inregistreaza velocitatea obiectelor in miscare, incluzind si deplasarea singelui prin inima; ofera informatii asupra dinamicii fluxului sanguin prin sunturi si regurgitari. Tehnicile moderne utilizeaza monitoare color pentru a creste valoarea informatiei.
De utilitate mai recenta mentionam echocardiografia in conditii de solicitare cardiaca (mecanica, electrica, farmacologica), care ofera informatii referitoare la functionarea cordului in conditii necesar de ejectie crescuta. Se obtin informatii utile referitoare la adaptarea frecventei si velocitatii contractiei cardiace.
III. Scintigrafia cardiacA
Explorare neinvaziva care implica injectarea i.v. a unei substante radioactive care se fixeaza electiv in anumite tesuturi. Un contor de scintilatie inregistreaza radiatia gamma a izotopilor si descrie o imagine care ofera informatii referitoare la marimea, forma, pozitia si activitatea functionala. Exista mai multe variante de scintigrafie cardiaca.
Indicatii:
1. stenoze coronariene;
2. evaluarea dimensiunilor si functionalitatii cavitatilor cardiace;
3. angina pectorala, anevrism, infarct (dureri precordiale atipice);
4. cardiomiopatii de etiologii diverse;
5. evaluare pre- si postchirurgicala.
a). Scintigrafia cu Technetiu- pirofosfat (99Tc- PYP)
Tehnica scintigrafica "calda" (hotspot) utila in identificarea precoce a localizarii, marimii si extinderii infarctului de miocard in primele 24- 96 de ore dupa producere (limite extreme 12 ore-6 zile); este posibila si diferentierea zonelor vechi de infarct de cele noi.
Infarctul de miocard acut se asociaza cu o zona de fixare crescuta (hotspot) pe imaginea scintigrafica. Utilitatea maxima a testului este in cazul in care determinarile enzimatice sau studiile electrofiziologice nu sint concludente.
b). Marcarea cu anticorpi monoclonali
Aceasta tehnica necesita administrarea intravenoasa a anticorpilor anti- miozinici marcati radioactiv, care permit identificarea sediului infarctului. Este o tehnica mai sensibila decit cea cu 99Tc, care este influentata de captarea osoasa a radiotrasorului.
c). Scintigrafia de efort cu Thalium- 201
Principiul metodei il reprezinta analogia fiziologica a Ta- 201 cu K, extras si utilizat de celulele miocardice.
Tehnica se utilizeaza in diagnosticarea afectiunilor cardiace ischemice, in conditii de inregistrare simultana a unui traseu ECG in conditii de solicitare cardiaca (proba de efort). Injectarea radiotrasorului se face in momentul solicitarii cardiace maximale.
Indicatii ale scintigrafiei de efort:
– diagnosticul diferential ischemie / infarct (in caz de ischemie aspectul scintigrafic revine la normal dupa 4 ore de la incetarea efortului si ramine anormal in caz de infarct);
– evidentierea defectelor de mecanica parietala si de pompa cardiaca in conditii de cereri crescute de oxigen;
– evaluarea trombozelor coronariene inainte de injectare de streptokinaza.
Un aspect scintigrafic normal in conditii de solicitare cardiaca poate elimina necesitatea cateterismului cardiac in evaluarea durerilor precordiale si ale modificarilor ECG neconcludente.
Utilizarea tehnicii SPECT permite localizarea mai precisa a zonelor ischemice.
IV. Cateterismul cardiac {i angiocardiografia
Este o metoda de diagnosticare a conformatiei si defectelor de la nivelul cavitatilor cardiace, al valvelor si vaselor cordului. Prin inserarea de catetere arteriale sau venoase se abordeaza cavitatile cardiace drepte sau stingi, se injecteaza substanta de contrast care permite definirea structurilor cardiace.
Aprecierea statusului functional se realizeaza prin fluoroscopie sau imagini Rx. Un osciloscop montat linga patul bolnavului permite inregistrarea simultana a altor parametri cardiaci : traseu ECG, frecventa cardiaca, ritm, presiune vasculara.
Indicatii:
1. angina pectorala, dureri precordiale invalidante, sincope;
2. afectiuni valvulare;
3. dureri precordiale asociate cu hipercolesterolemie si si istoric cardiac familial;
4. aspecte ECG anormale in repaus;
5. simptome recurente aparute dupa revascularizare cardiaca;
6. pacienti tineri cu istoric de insuficienta coronariana si anevrism ventricular.
Tehnica poate fi realizata in stadiul acut al IMA si, la nevoie, pacientul poate fi transportat imediat in sala de operatie.
C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI
I. ELECTROCARDIOGRAFIA {I VECTORCARDIOGRAFIA
Reprezinta inregistrarea impulsurilor electrice care determina activarea si contractia cordului. Pe baza parametrilor specifici- voltajul (amplitudinea) undelor, durata intervalelor si undelor, se analizeaza anomaliile in formarea si conducerea impulsului electric.
Inregistrarea ECG de rutina utilizeaza 12 derivatii culese simultan:
6 plasate in plan frontal (DS, DUM), 6 in plan orizontal (DT). Ocazional se utilizeaza derivatii esofagiene.
Vectorcardiograma (VCG) inregistreaza spatial activitatea electrica a cordului, diferenta fata de ECG fiind modalitatea de investigare si reprezentare a acestei activitati: tridimensional in VCG (frontal, sagital, orizontal), in plan in ECG.
Indicatii :
ECG poate fi utilizata in diagnosticul urmatoarelor stari patologice:
a) tulburari de ritm (formarea, conducerea impulsului electric);
b) tulburari de nutritie a miocardului (leziune, ischemie, necroza);
c) hipertrofia atriala si ventriculara;
d) pericardita.
Utilitatea clinica a vectorcardiogramei (VCG):
a) VCG este o metoda mai sensibila decit ECG in diagnosticarea infarctului de miocard, dar nu atit de specifica;
b) VCG este mai specifica decit ECG in evaluarea hipertrofiei sau dilatarii cavitatilor ventriculare;
c) Permite diferentierea etiologica a anomaliilor de conducere intracardiaca.
2. Monitorizarea ECG tip Holter
Este o metoda de inregistrare continua pe banda magnetica a ECG pe durate mari de timp (24 sau 48 de ore). Clasic inregistrarea se realizeaza pe un casetofon miniatural, portabil cu viteza mica de derulare a benzii (1, 2 – 2 mm /sec). Sistemul de inregistrare dispune de un ceas (sincronizat cu sistemul magnetic de inregistrare) si de un canal de inregistrare / marcare a evenimentelor (durere, palpitatii) percepute de pacient.
Se inregistreaza simultan doua trasee ECG. Pacientul are un carnet in care noteaza: :
– activitatea desfasurata;
– simptome aparute in timpul monitorizarii;
– momentul aparitiei simptomelor (marcat prin apasarea tastei "eveniment").
Analiza automata a traseului se face la viteze de 60, 120, 180 de ori mai mari decit cea de inregistrata.
Indicatii :
a) analiza tulburarilor de ritm (mecanism de producere, corelarea cu simptomele clinice);
b) verificarea functionarii unui pace- maker;
c) verificarea eficientei si a lipsei de toxicitate a medicatiei antiaritmice.
3. INREGISTRARI DE POTENTIALE HISSIENE (Hissiograma)
Este un test invaziv utilizat pentru diagnosticul si tratamentul aritmiilor ventriculare. Hissiograma exploreaza sistemul conductor cardiac prin electrod- cateter inserat prin vena (datorita riscului mare al insertiei arteriale) si avansat pina in inima dreapta sub control radiologic.
Electrograma fascicolului Hiss este inregistrata simultan cu / si trebuie raportata la ECG de suprafata. Deflexiunea atriala (A) corespunde undei P, iar cea ventriculara (V) corespunde complexului QRS. Deflexiunea hissiana H este plasata intre acestea (in intervalul P- Q) si nu apare pe ECG de suprafata. Intervalul A-V este impartit de deflexiunea H intr-o portiune suprahissiana (A-H) si una infrahissiana (H-V). Intervalul A-H exprima timpul de conducere atrio- nodala, iar H-V pe cel din sistemul Hiss- Purkinje. Electrograma hissiana permite interpretarea unor aritmii care nu pot fi descoperite pe ECG de suprafata.
Utilitate clinica:
a) intervale A – H prelungite indica afectiuni ale nodului A – V in conditiile eliminarii oricaror influente vegetative;
b) intervale H – V prelungite indica afectiuni ale sistemului Hiss – Purkinje;
c) timp de recuperare sinusala prelungit = disfunctia nodului sinusal (sick sinus sindrome);
d) conducere sino-atriala prelungita semnifica bloc sinusal (de iesire);
e) complex Hiss larg / desfasurat semnifica o leziune a fascicolului Hiss;
f) inducerea unei tahicardii ventriculare sustinute prin utilizarea unui stimul prematur confirma diagnosticul de tahicardie ventriculara recurenta.
D. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI
I. FONOCARDIOGRAFIA
Reprezinta inregistrarea grafica a aparitiei, frecventei si lungimii sunetelor cardiace Zgomotele cu originea la nivelul cordului si marilor vase sint inregistrate la suprafata corpului, corespunzind sunetelor ascultate cu ajutorul stetoscopului. Tehnica moderna implica utilizarea detectiei electronice, a amplificarii si inregistrarii sunetelor cardiace. Fonocardiograma este inregistrata simultan cu ECG, pulsul carotidian si frecventa respirator
Utilitate clinica:
– depistarea afectiunilor valvulare
– detreminarea timpilor sistolici.
Fonocardiografia poate fi utilizata in completarea ascultatiei, fara a o putea inlocui.
II. SFIGMOGRAFIA.
Reprezinta inscrierea grafica a variatiilor de volum ale unei artere in timpul ejectiei ventriculare stingi. Sfigmograma centrala (carotidograma) se diferentiaza de cea periferica atit ca forma cit si ca moment de aparitie. Graficul inregistrat central (carotidograma) traduce fidel variatiile presionale; cu cît ne apropiem de periferie, momentul de aparitie al undei catacrote va fi mai tardiv, unda va avea vîrful mai rotunjit, amplitudinea mai mica, iar unda dicrota va fi mai intirziata si mai stearsa.
Utilitate clinica:
1) Calcularea timpilor sistolici
a) Perioada de preejectie (PPE) de la unda q (ECG) pina in punctul "e" (carotidograma), din care se scade timpul de propagare a undei pulsatile (TTI= 0,02 s). PPE este formata din timpul necesar cuplarii excitatiei cu contractia si perioada de contractie izovolumetrica.
b) Perioada de ejectie a ventriculului stîng (PEVS): situata intre punctele "e" si "i"(carotidograma).
2) Aprecierea cronologiei zgomotelor si a suflurilor:
– zgomotul de inchidere a valvelor aortice (A2) se inscrie fonocardiografic inainte de incizura "i" la 0, 02 s ;
– clicul sistolic aortic se inscrie putin inaintea piciorului "e", sau concomitent cu el ;
– suflul sistolic de regurgitare sting incepe inainte de "e" si se termina dupa "i".
3) Aprecierea gradului stenozei aortice, insuficientei aortice si cardiopatiei hipertrofice obstructive, in functie de morfologie.
4) Determinarea vitezei de propagare a undei pulsatile. Se inscrie simultan pulsul unei artere principale si a unei ramuri periferice (carotida – radiala ; humerala – radiala) prin utilizarea a doua traductoare. Se stabileste diferenta de timp între momentele aparitiei virfurilor la aceeasi revolutie cardiaca (T) si se masoara distanta dintre cele doua puncte de explorare .
Unda pulsatila prezinta o viteza de propagare de 7- 9 m/s diferita de viteza de propagare a undei sanguine de aproximativ 0, 5 m/s.
III. JUGULOGRAFIA
Reprezinta inregistrarea retrograda, la nivelul venei jugulare , a variatiilor presionale din cordul drept
Utilitatea clinica :
1. Aprecierea zgomotelor diastolice ale cordului drept : Z IV drept coincide cu vîrful undei a ; Z III drept coincide cu nadirul undei y; clacmentul de deschidere a tricuspidei este sincron cu unda v.
2. Aprecierea patologiei cordului drept :
a) stenoza tricuspidiana: unda a ampla, iar panta descendenta a undei y este lenta.
b) insuficienta tricuspidiana: stergerea depresiunii x, care poate deveni chiar pozitiva.
IV. APEXOCARDIOGRAFIA
Inregistreaza miscarile virfului inimii, corespunzind in cazurile obisnuite cu activitatea mecanica a ventriculului sting.
Utilitate clinica:
1. Identificarea zgomotelor cardiace. Virful undei A este sincron cu Z IV atrial sting iar virful undei F este sincron cu Z III de umplere ventriculara stinga . Nadirul undei O este un punct de reper pentru clacmentul de deschidere a mitralei
2.cresterea amplitudinii undei A este legata de cresterea presiunii telediastolice in VS, care va fi ampla in toate situatiile care se insotesc de insuficienta ventriculara stinga;
TESTE DE EFORT IN EVALUAREA FUNCTIEI
CARDIO -PULMONARE
I. Metodologia testelor de efort
II. Parametrii monitorizati
III. Factori limitaNTI AI capacitatII de efort
a) Indicatii
1. Preventive:
– masurarea gradului capacitatilor fizice (conditia fizica);
– depistarea afectiunilor coronariene latente la subiectii cu risc crescut.
2. Diagnostice:
– diagnosticul diferential al durerii toracice (angina de efort, angina de repaus, dureri atipice);
– aprecierea capacitatii functionale a a bolnavului cardio pulmonar; – determinarea prognosticului si gravitatii bolii.
3. Reabilitare: desemnarea candidatilor la programul de reabilitare cardio pulmonara.
b) Tipuri de teste de efort:
1. Cicloergometrul:
– permite masurarea efortului (in wati sau in kg / m / min);
– permite mentinerea relativ imobila a toracelui (culegere EKG facila);
– cost mic, spatiu ocupat redus.
2. Covorul rulant (treadmill):
– tip de efort obisnuit, fiziologic pentru persoane neantrenate;
– permite realizarea celui mai mare consum de oxigen ( la calcularea consumului O2 intra si greutatea corporala) .
3. Proba de efort dinamic cu bratele (se aplica in caz de handicap motor la membrele inferioare).
4. Proba scaritei (Masters): proba clasica, dar rar utilizata in prezent.
5. Stimularea atriala cu sonda electrod (pacing atrial).
c) Metodologia testului de efort:
efort continuu (rectangular) ;
in trepte ( cu repaus sau fara repaus intre treptele de efort) .
Cel mai utilizat teste este cel cu cicloergometrul.
Tehnica probei:
1. Pretestarea:
– informarea pacientului asupra modului de desfasurare a probei cu obtinerea acordului acestuia;
– examenul clinic complet;
– EGC standard de repaus.
2. Testarea:
– se fixeaza derivatiile EKG, se masoara TA;
– se executa incalzirea cu pedalare la 10 Wati timp de 1 minut;
– se creste puterea in trepte de 3 minute cu cite 30 Wati;
– monitorizarea EKG (pe osciloscop) cu inregistrare la fiecare treapta de efort;
– se masoara TA la fiecare treapta de efort ;
– in cazul aparitiei complicatiilor se intrerupe proba;
3. Post testarea:
– se continua efortul la 25 Wati (pentru evitarea colapsului circulator)
– se monitorizeaza TA si EKG timp de 5 minute
– repaus in clinostatism pentru 30 minute
II. Parametrii monitorizati :
a) Parametri electrici (EKG ):
1. Modificari ale segmentului ST in raport cu punctul J
(jonctiunea S – ST) :
– coborirea ST la 0.08 sec dupa punctul J cu mai mult de 1 – 1.5 mV este considerata patologica (gradul subdenivelarii apreciaza gravitatea ischemiei);
2. Unda R in derivatiile precordiale:
– cresterea ampplitudinii semnifica suferinta coronariana;
3. Alte modificari:
– tulburari de conducere (bloc atriventricular);
– tulburari de ritm.
b) Parametri mecanici:
1. Frecventa cardiaca : corelatii frecventa / putere dezvoltata in wati
2. Presiunea arteriala : sitolica, diastolica, diferentiala (converganta, divergenta)
3. Consumul de oxigen :
3.1.Consumul maxim de oxigen ( V O2 max ) depinde de modul de efectuarea exercitiului, gradului de antrenare si evalueaza starea functiei cardio-pulmonare
3.2.Indicele de antrenare (Fitness index – FI ) se poate deduce din relatia dintre frecventa si cons. max. de oxigen:
V O2 max (ml / kg / min )
FI = –––––––––-
Fc (batai / min )
Indicele de antrenare se evalueaza astfel:
– foarte bun > 20,5
– bun 16,5 – 20, 5
– satisfacator 12, 5 – 16, 5
– slab 8, 5 – 12, 5
– foarte slab < 8,5
Pe durata sustinerii efortului dozat , subiectul va trece prin 3 faze functionale de adaptare la efort :
Faza de adaptare ( 3 – 4 min ) a functiei respiratorii , circulatorii si metabolice ; incepe sa se acumuleze o “ datorie de oxigen “ care va fi platita in fazele terminale ;
Faza de echilibru functional ( “ steady state “ ) , care poate dura un timp variabil , in functie de gradul de solicitare a organismului ; in acest interval , consumul de oxigen si generarea de CO2 sint proportionale cu consumul metabolic , ventilatia corespunde necesitatilor schimburilor gazoase , iar debitul cardiac ramine nemodificat ;
Faza de revenire (6–8 min) reprezinta perioada de timp de dupa intreruperea efortului , in care parametrii functionali revin la valorile de repaos. Durata perioadei de revenire dupa efort depinde de intensitatea efortului .
c ) Parametri termici : Temperatura cutanata
III.Factorii care limiteaza capacitatea de efort :
Greutatea corporala ;
Virsta persoanei ;
Sexul persoanei ;
Frecventa pasului ;
Inaltimea treptei ( pentru testul scaritei ) .
Fiecare din acesti factori poate aduce prin variatia lui , modificarea rezultatuli final al efortului depus , si de aceea este necesara stabilirea unui raport precis intre valorile fiecaruia . Calculul individual este laborios si se prefera cercetarea corespondentei individuale cu cea din tabele sau nomograme.
BIOMONITORIZAREA PARAMETRILOR VITALI
Reprezinta metoda de supraveghere continua a functiilor vitale ale unui pacient prin intermediul unor aparate si tehnici corespunzatoare. Utilitatea biomonitorizarii rezulta din faptul ca, identificînd o perturbare functionala chiar în momentul aparitiei sale, da posibilitatea corectiei terapeutice imediate.
Scopul oricarei forme de biomonitorizare este obtinerea de date ce permit:
– elaborarea unor decizii terapeutice
– aprecierea evolutiei în timp a starii unui pacient, cu eventuala modificare a planului de supraveghere clinica,
– stabilirea prognosticului imediat si de perspectiva (tendinta = trend).
I. PARAMETRI VITALI CARDIO- VASCULARI
Practica uzuala în monitorizarea cardio- vasculara necesita observarea si inregistrarea parametrilor electrici (electrocardiograma) si mecanici (presiunea arteriala, presiunea venoasa centrala si / sau presiunea capilara pulmonara, debitul cardiac).
1. Monitorizarea parametrilor electrici
Se realizeaza prin monitorizarea traseului ECG. Derivatia ECG se alege astfel incit sa permita decelarea cu acura-tete a undei P si complexului QRS, pe un traseu cu linie izoelectrica stabila si fara artefacte. De obicei se aleg derivatiile precordiale sau derivatia I standard.
În cadrul monitorizarii ECG se realizeaza si urmarirea simultana a valorilor frecventei cardiace (instantanee sau medii), tehnica denumita cardiotahometrie, cu urmatoarele variante:.
– cardiotahometria cronometrica
– cardiotahometria osciloscopica (semiautomata)
– cardiotahometria integrata, digitalica (automata)
Indicatii de utilizare:
– afectiuni cardiace cu risc vital,
– ventilatie asistata,
– tulburari electrolitice majore.
In cadrul monitorizarii ECG intra si efectuarea unor electrocardiograme standard pe 12 derivatii, zilnic sau cu ocazia fiecarui episod aritmic, pentru compararea cu aspectele vechi si surprinderea unor modificari cu implicatii terapeutice si prognostice.
2. Parametri mecanici
a). Presiunea arteriala sistemica
Monitorizarea acestui parametru poate semnala deficienta unor mecanisme cardio- vasculare reglatoare (compensatorii).
Determinarea presiunii arteriale se poate face prin:
– metode neinvazive (sfigmomanometrie, Riva- Rocci)
– metode invazive: plasarea intraarteriala a unui cateter, cu avantajul determinarii simultane a altor parametri (ABG- arterial blood gases, oximetria, etc.).
La cateter se ataseaza un traductor de presiune arteriala si un sistem de afisare grafica / numerica a valorilor obtinute; este utila mentinerea la indemina a unui sfigmomanometru cu mercur care permite etalonarea traductorului la intervale regulate.
b). Presiunea venoasa centrala (PVC).
Semnifica relatia dintre volumul sanguin circulant si capacitatea inimii drepte de a se adapta la acest volum. Se determina prin manometrie (Claude): manometru cu apa simplu , cuplat cu un traductor si cu un dispozitiv de afisare a valorii.
Valori normale: 6- 12 cm H2O.
Utilitate clinica: verificarea terapiei de reechilibrare hidrica si electrolitica la pacienti care nu au semne clinice de afectare cardio- pulmonara.
c). Presiunea capilara pulmonara (PCP).
Permite sa apreciem presiunea din atriul stîng, egala cu presiunea telediastolica a ventricolului stîng (PTDVS); reflecta capacitatea VS de a raspunde adecvat la încarcarea sanguina sistemica. Determinarea PCP se face prin introducerea intracavitara a unui cateter cu balonas (sonda Swann- Ganz) într- un ram periferic al arterei pulmonare.
Valorile normale: pîna la 18 mm Hg.
Valoarea este modificata la pacientii cu tulburari hemodinamice severe.Depasirea valorii de 24- 26 mm Hg înseamna depasirea valorilor presiunii oncotice plasmatice si posibilitatea producerii edemului pulmonar.
d). Debitul cardiac
Permite aprecierea status- ului contractil al cordului, masurarea presiunilor vasculare pulmonare si sistemice. Se determina prin metoda termodilutiei sau conform legii lui Fick:
consum oxigen
Debit cardiac = –––––––––––––
diferenta A-V de continut în oxigen
Actualmente se utilizeaza etaje de biomonitorizare care cuprind:
– un canal pentru traseul ECG,
– 2 canale de înregistrare a presiunii sanguine ( arteriala,venoasa),
– o unitate de afisare digitalica si mediere electronica,
-unitate de alarma în caz de depasire a valorilor prestabilite (limite de frecventa sau presiune).
Etajul de monitorizare trebuie sa aiba acces direct si imediat la o unitate de înscriere grafica pe 12 canale a ECG compatibila cu biomonitorul plasat la patul bolnavului, fiind astfel posibila înregistrarea unor momente semnificative in evolutia pacientului (episoade aritmice etc.).
SISTEME DE TELEMETRIE
Reprezinta mijloace speciale de diagnostic (cu precadere diagnostic cardio- vascular), destinate situatiilor de urgenta în care pacientul se afla izolat, în afara posibilitatii de a i se acorda asistenta medicala competenta : acasa, la locul de munca, în mijloace de transport (vapor, avion) etc. In aceste situatii este necesar un diagnostic precoce si corect, lucru pe care îl pot realiza sistemele de telemetrie.
Principiu de functionare: inregistrarea ambulatorie a traseului ECG si transmiterea prin linii de telefon sau radio- telefon.
Unitatile componente principale: sistem de înregistrare a ECG; transmitator; receptor; sistem de afisare / înregistrare. Semnalul ECG cules de la pacient prin electrozi obisnuiti este preluat de transmitatorul cuplat acustic la microfonul unui set telefonic. Acest etaj amplifica si moduleaza semnalul în vederea transmiterii lui printr- o retea de telefon sau radio- telefon.
Sistemele moderne de telemetrie utilizeaza transmiterea semnalului ECG prin unde radio, receptorul fiind prevazut cu un sistem de antena corespunzator. Receptorul demoduleaza si amplifica semnalul ECG, care devine astfel disponibil pentru afisare/ înregistrare si prelucrari secundare. Parametrii urmariti: traseul ECG, frecventa cardiaca, cu prezentarea lor pe module separate.
Receptorul este de obicei prevazut cu un sistem de apreciere continua a nivelului semnalului de la iesirea transmitatorului si un indicator de depasire a limitelor prestabilite (documentatie Philips Medical Systems). Diminuarea semnalului sau disparitia lui declanseaza un sistem de alarma optica / acustica la nivelul receptorului.
Indicatii de utilizare:
– monitorizarea pacientilor cardio- vasculari in sectiile de terapie intensiva coronarieni;
– diagnostic si reabilitare cardiaca în diverse circumstante;
– ergometrie;
-stress-testing în conditii climaterice modificate (hiperbarism, hipertermie);
– medicina sportiva si igiena ocupationala, unde solicitarea fizica ("work- load") se determina pe baza frecventei cardiace.
Sistemul de telemetrie si- a dovedit utilitatea si în investigarea sistemului nervos central (telemetrie EEG).
