PROTOCOL DE EXPLORARE CARDIO- VASCULARA
POLIFIZIOGRAFICA
POLI(FIZIO)GRAFIE – orice inregistrare pe minim 2 canale a unor parametri ai revolutiei cardiace, avind drept scop corelarea activitatilor mecano–electrice cardiace. Fenomenele cardiace periferice nu se inregistreaza si nu pot fi interpretate fara inregistrarea simultana a fenomenelor centrale (minim o derivatie ECG).
Metodologia de inregistrarea a unei poligrafii cardiace tine cont de particularitatile constructive ale aparatului de masura .
a) inregistrarea pe 2 canale :
– ECG + fono ( analiza completa a fenomenelor acustice cardiace );
b) inregistrarea pe 3 canale :
– ECG + fono + carotidograma ( aprecierea timpilor sistolici ai VS ) ;
– ECG + carotidograma + sfigmograma periferica (determinarea vitezei undei pulsatile)
c) inregistrarea pe 6 canale :
– carotidograma + fono + carotidograma + D I + D II + D III
( aprecierea timpilor sistolici ai VS si determinarea vitezei undei pulsatile ) ;
– apexo + fono + puls central + D I + D II + D III ( axa electrica a inimii , timpii sistolici ai VS , analiza orientativa a fenomenelor vibratorii ) .
Urmeaza examinarea intregului traseu invederea depistarii eventualelor artefacte (fenomene vibratorii inconstante, zgomote abdominale, tuse,etc.)
Pentru analiza corecta a mecanogramelor se vor inregistra cel putin 5 cicluri cardiace. Interpretarea corecta a mecanogramelor presupune respectarea urmatoarelor etape:
Analiza fiecarui traseu in parte si compararea cu datele fonocardiografice
Studiul influentei anumitor manevre si agenti farmacologici
Calcularea indicilor hemodinamici (Wells, Weissler)
Formularea diagnosticului
I . FONOCARDIOGRAFIA
Reprezinta tehnica de inregistrare grafica a zgomotelor cardiace.
La producerea zgomotelor cardiace participa:
Elementele valvulare :
– inchiderea valvelor (in contra sensului de circulatie a singelui prin cavitatile cardiace);
– deschiderea valvelor (realizata in sensul de circulatie a singelui determina zgomote de tonalitate f.joasa, neinsemnate)
Elementele hemodinamice :
-ciocnirea a doua mase de singe cu acceleratie diferita ceeaza turbulenta, iar trecerea masei de singe prin cordaje le pune in vibratie;
-trecerea singelui de la o suprafata de sectiune mai mare la una mai mica modifica viteza, transformind curgerea laminara in curgere turbulenta
Elementele musculare :
– punerea in tensiune a musculaturii ventriculare
– contractia miocardului ventricular (teoria lui Luisada)
Elementele vasculare :
– distensia aortei si arterei pulmonare in ejectia rapida
– vibratia peretilor arteriali
PREVEDERI TEHNICE GENERALE
1. Camera de inregistrare trebuie sa fie silentioasa ( amenajari de absorbtie a zgomotului);
2. Temperatura camerei de inregistrare trebuie sa fie constanta (21 0C) ;
INREGISTRAREA FONOCARDIOGRAMEI
1. Pacientul va fi plasat in decubit dorsal , cu toracele descoperit . Toracele se ridica la un unghi de 30 – 45 0 ;
2. Se plaseaza microfonul cu butonul palpator in focarul de ascultatie dorit :
Focarul mitral– spatiul V i.c. stg., pe linia medio-claviculara;
Focarul tricuspidian – in partea inferioara a corpului sternului;
Focarul aortic – spatiul II parasternal drept;
Focarul pulmonar – spatiul II parasternal sting;
Focarul lui Erb – spatiul III parasternal sting (aproape de proiectia anatomica a orificiului mitral)
3. Se introduce cordonul de la microfon in mufa corespunzatoare a aparatului ;
4. Se respecta aceleasi indicatii de la cap. prevederi generale ( vezi ECG ) ;
5. Se selecteaza canalul pe care se va face inregistrarea , tinind seama de banda de frecventa dorita ( t – joase < 35 Hz ; m1 – medii joase <70 Hz;
m2 – medii inalte < 140 Hz si h – inalte < 250 Hz) ;
6. Se vizualizeaza pe osciloscop canalul selectat ;
7. Se poate conecta si un magnetofon pentru inregistrare ;
8. Se inregistreaza fonocardiograma ( respectind ultimele 4 indicatii de la ECG ) , dupa oprirea respiratiei la sfirsitul unui expir lent . Daca nu se poate opri respiratia in timpul explorarii, inregistrarea se poate face in timpul unei respiratii calme .
AVANTAJE :
Se pot reda amplu zgomotele cu frecventa joasa ce nu sint audibile
Permite identificarea (dupa morfologie) si urmarirea in evolutie a zgomotelor cardiace anormale (a suflurilor cardiace , cu durata mare
> 0,15 sec. sau a clacmentelor, cu durata scurta <0,04 sec.)
Apreciaza severitatea unor leziuni valvulare
DEZAVANTAJE :
Fonocardiografia nu permite aprecierea amplitudinii grafoelementelor inscrise
Nu inregistreaza zgomotele de tonalitate inalta (pe care urechea le percepe bine)
ZGOMOTELE CARDIACE
Se clasifica in sistolice si diastolice.
1. Zgomotele sistolice
– Z I :
-> marcheaza debutul sistolei
-> zgomot de tonalitate joasa, cu maxim de intensitate la apex
-> apare la 0,02 – 0,04 sec. dupa unda q pe ECG
-> grafic are 3 componente:
1. presegment (vibratii miocardice in perioada de mulaj)
2. segmentul principal (cu participarea elementelor valvulare: Mi, Ti,Pd,Ad)
3. postsegmentul (generat de distensia aortei si pulmonarei in ejectia rapida)
– Z II:
-> marcheaza debutul diastolei ventriculare
-> zgomot de tonalitate inalta, cu maxim de intensitate la baza
(spatiul II si III i.c. stg)
-> apare dupa unda T pe ECG
-> grafic are 3 componente:
1. segmentul principal (cu doua componente : Ai2 si Pi2, componenta A2 fiind mai mare decit P2 la subiectul normal)
2. postsegmentul se inscrie rar, are amplitudine mica si frecventa joasa (generat de Td si Md)
2. Zgomotele diastolice
– Z III (protodiastolic) :
-> apare la sfirsitul umplerii ventriculare rapide
-> ascultatoriu : ritm in 3 timpi
-> apare la 0,13 sec. dupa Zg II
-> apare la subiecti tineri normali
-> se modifica cu pozitia, fiind inregistrat mai bine la baza sternului (accentuindu-se in inspir)
– Z IV (atrial) :
-> datorat sistolei atriale
-> apare la 0,02 – 0,04 sec. dupa unda P pe ECG
-> este perceput la subiecti tineri normali
-> tonalitate joasa
II . SFIGMOGRAFIA
PREVEDERI TEHNICE GENERALE
1. Pentru inregistrarea pulsului arterial se vor utiliza traductoare de forma si dimensiune adecvata , ce functioneaza pe principiul piezoelectric , lucrind in banda de frecventa de 0,1 – 200 Hz ;
2. Sfigmografia centrala se realizeaza la nivelul uneia dintre arterele mari
(carotida), iar cea periferica la artera radiala sau pedioasa .
INREGISTRAREA SFIGMOGRAMEI
1.Se introduc cablurile traductoarelor utilizate in bornele corespunzatoare ( P1 si P2 ) ;
2. Se respecta indicatiile de la prevederi generale ;
3.Se selecteaza canalul pe care se vor afisa traseele mecanogramelor (I, P1, m1, II, P2, III – pozitia P1 si P2 pe canalele 2 si 5);
4. Se vizualizeaza pe osciloscop fiecare canal in parte;
5. Se inregistreaza sfigmograma centrala si periferica, respectind ultimele indicatii de la ECG.
SFIGMOGRAMA CAROTIDIANA
Definitie :
Pulsul carotidian reprezinta inscrierea grafica a undei pulsatile la nivelul arterei carotide.
Mecanism de producere :
Unda pulsatila arteriala reprezinta o destindere a peretilor arteriali , care se propaga de-a lungul aortei si a ramurilor sale cu o viteza de 5-8 m/s, invers proportionala cu elasticitatea arterelor. Sistola ventriculara modifica ritmic presiunea singelui din artere Fiecare oscilatie presionala in vas determina distensia peretilor vaselor mari elastice (efect Windkessel), care se propaga din aproape in aproape spre periferie, generind unda primara de puls. Aorta inmagazineaza in peretii sai o parte din energia de contractie a inimii sub forma de energie potentiala , prin dilatarea sa in sistola ventriculara. In diastola peretii aortei revin la dimensiunea initiala, actualizind energia potentiala inmagazinata si propulsind singele.
Unda primara ajunsa in sectorul rezistiv , care se manifesta ca un baraj, se va propaga in sens invers, determinind o a doua oscilatie a peretelui arterial, care ajunsa la capatul central determina prin masa de singe ce se intoarce spre cord inchiderea sigmoidelor. Din acest moment unda secundara de puls se va propaga din nou de la cord spre periferie si va determina o a treia oscilatie a peretelui arterial.
Caracterele undei pulsatile depind de :
Forta de contractie cardiaca
Volumul sistolic
Presiunea arteriala
Elasticitatea arterelor
Morfologia pulsului carotidian:
Pulsul carotidian are aspect de unda monofazica pozitiva, careia i se descriu:
O panta ascendenta ( anacrota ), de la inceputul ascensiunii “ e “ pina la amplitudinea sa maxima “ P “
O panta descendenta ( catacrota ) cuprinsa intre “ P “ pina la incizura dicrota “ i “
O unda dicrota secundara
Faza sistolica
Incepe odata cu ascensiunea pulsului carotidian ( punctul “ e “ , care marcheaza debutul ejectiei ventriculare stingi )
Corespunde pe fonocardiograma cu deschiderea sigmoidelor aortice
Apare la 0.09 – 0,145 sec ( la 0,11 sec. pentru o frecventa cardiaca de 70/min. ) fata de unda q de pe ECG
– Panta anacrota
Este ascendenta, rapida,pina la virful undei R (atins in medie in 0,10 sec.)
Corespunde undei de percutie
Depinde de : – debitul sistolic
– durata sistolei
– valoarea presiunii diastolice
– elasticitatea peretilor vasului
– Panta catacrota
Este descendenta, pina la incizura dicrota ’’i’’
Uneori poate avea un al doilea virf
– Incizura dicrota ’’i’’
Este generata de inchiderea sigmoidelor aortice (A2)
Apare la 0,02 sec. dupa componenta A2 a ZgII
Faza diastolica incepe dupa incizura dicrota
– Unda dicrota ’’D’’ de reascensiune
Este data de reflectarea undei sanguine de catre valvele aortice inchise
Are o panta ascendenta lenta pina la o noua contractie
Fig. 1 – Inregistrare poligrafica pe 2 canale
(Canal 1 – ECG, canal 2 – SFG)
Calculul timpilor sistolici ai VS :
PPE = perioada de preejectie a VS – masurata de la inceputul undei q (de pe ECG) si pina la punctul ’’e’’ al pantei anacrote, interval din care se scade TTI = 0,02 sec. (timpul de transmitere a impulsului, masurat intre componenta aorta inchidere de pe FCG (A2) si incizura dicrota ’’i’’)
PPEVS = q – e – TTI = 0.11 sec.
Acest interval cuprinde :
PM = perioada de mulaj – masurata de la unda q pina la componenta cea mai ampla a ZI (inchiderea mitralei, Mi) de pe FCG
PM = q – Mi = 0,07 sec.
PCI=perioada contractiei izovolumetrice – masurata de la inceputul ZI (Mi) pina la piciorul pantei anacrote, interval din care se scade TTI
PCI = Mi – e -TTI = 0,04 sec.
PPEVS = PM + PCI = q – Mi + Mi – e – TTI
(se observa ca Mi se anuleaza, deci pentru calculul PPEVS avem nevoie practic doar de ECG si SFG)
PE = perioada de ejectie a VS – masurata de la piciorul pantei anacrote pina la incizura dicrota ’’i’’
PEVS = e – i = 0,30 sec.
-> depinde direct proportional de debitul sistolic
-> durata PPEVS si PEVS variaza invers proportional cu frecventa cardiaca
-> in practica se vor masura aceste doua intervale, facid media valorilor gasite pentru 5 cicluri cardiace si se vor corect in functie de frecventa cardiaca si sex,dupa tabelele Weissler
-> se apreciaza debitul cardiac prin calcularea urmatoarelor rapoarte :
1. PPEVS / PEVS = 0,345 ñ0,036 – creste in insuficienta cardiaca
2. PEVS / PPEVS = 2,5 – 5 – creste odata cu debitul cardiac
– scade odata cu debitul crdiac
Repere pentru zgomote cardiace si sufluri :
Sfirsitul Zg I corespunde cu punctul ’’ e ’’
Zg II corespunde cu incizura dicrota ’’ i ’’
(zgomotul de inchidere a valvelor aortice)
Aprecierea leziunilor aortice si a obstacolelor subvalvulare aortice :
SA – panta anacrota lenta
– platou sau panta ascendenta crestata
IA – panta anacrota rapida
– virf dublu
– incizura dicrota ’’ i ’’ coborita si stearsa
III . JUGULOGRAFIA
PREVEDERI TEHNICE GENERALE
1. Pentru inregistrarea jugulogramei se vor utiliza traductoare de puls venos , cu o frecventa de lucru similara cu cele de puls arterial , dar cu o sensibilitate mult mai mare ;
2. Pacientul in decubit dorsal, relaxat, traductorul fiind plasat pe traseul jugularei (se va prefera inregistrarea la vena jugulara dreapta),in punctul in care se vad cel mai bine pulsatiile venoase (pulsatiile venei se vad, Nu se palpeaza!) deasupra claviculei , prin intermediul unui stativ .
INREGISTRAREA JUGULOGRAMEI
– Se vor respecta indicatiile de la sfigmografie .
MORFOLOGIE
Jugulograma normala este constituita din 3 unde pozitive (a,c,v) si doua unde negative (x si y), unda ‘a’ fiind cea mai ampla, iar unda ‘x’ cea mai deprimata.
Unda ‘a’ – se datoreaza sistolei atriale
se suprapune este Zg IV (cind acesta exista)
precede pulsul carotidian
Unda ‘c’ – apare ca urmare a bombarii valvei tricuspide spre atriu
apare dupa Z I
coincide cu ascensiunea carotidiana
Unda ‘x’ – data de coborirea planseului A-V, in timpul contractiei izotone a VD (scaderea presiunii in AD)
Unda ‘v’ – data de umplerea atriala in timpul sistolei VD
virful coincide cu: incizura ‘i’ (SCG) si ‘O’ (ACG)
Unda ‘y’ –corespunde fazei de umplere a VD, cind presiunea din AD scade brusc
coincide cu Z III si unda ‘F’ (ACG)
Fig. 2 – Inregistrare poligrafica pe 3 canale
(canal 1- ECG, canal 2- FCG, canal 3- jugulograma)
UTILITATEA JUGULOGRAMEI
Pentru identificarea zgomotelor cardiace
Pentru aprecierea patologiei cordului drept
IV . APEXOCARDIOGRAFIA
PREVEDERI TEHNICE GENERALE
1. Apexocardiograma reprezinta inregistrarea miscarilor virfului inimii, corespunzind activitatii mecanice a VS. In sistola, virful inimii este proiectat in jos si inainte, dind o pulsatie in spatiul V i.c.sting, pe linia medio-claviculara (socul apexian), miscare ce poate fi inregistrata prin intermediul unui traductor (de puls arterial). Cind socul apexian nu este reperabil (tesut adipos, emfizem pulmonar) traseele nu sint interpretabile.
2. Pentru inregistrare, subiectul este plasat in decubit semilateral sting, se palpeaza socul apexian si se plaseaza traductorul.
MORFOLOGIE
Apexocardiograma se inregistreaza ca o unda pozitiva, ampla, de aspect trapezoidal, precedata si succedata de cite o mica unda pozitiva (undele A si F)
