Glanda corticosuprarenală produce exclusiv hormoni steroizi, cu excepţia unor tumori extrem de rare, care secretă o substanţă asemănătoare cu hormonul gonadotrop corionic uman (HbG).
Din numărul mare de corticosteroizi izolaţi, numai unii pot fi reţinuţi drept produşi de secreţie cu semnificaţie biologică.
Doi dintre aceştia, cortizolul şi aldosteronul, sunt absolut necesari pentru desfăşurare normală a numeroase procese metabolice în organism, absenţa lor fiind incompatibilă cu viaţa.
Metodele şi mijloacele de laborator utilizate în explorarea corticosuprarenalei urmăresc punerea în evidenţă a modificărilor de volum ale glandei, variaţii cantitative ale unor constante plasmatice (glicemia, potasemia, cloremia) precum şi modificări (ECG, EEG) apărute în activitatea unor organe influenţate de patologia suprarenală.
Un loc deosebit de important în bateria de explorări funcţionale îl ocupă dozarea hormonilor corticosuprarenali în plasmă şi urină precum şi metodele de provocare axate pe solicitarea mecanismelor de reglare şi control.
Investigaţiile hormonale de bază mai des folosite în clinică sunt:
a. Dozarea 17-hidroxicorticosteroizilor urinari (17-OHCS):
Metoda Porter Silber – evidenţiază în special produşii de metabolizare ai cortizolului.
Valori normale se cifrează între:
5-7 mg/24 ore la bărbat
3-5 mg/24 ore la femeie
b. Dozarea 17-hidroxicorticosteroizilor plasmatici:
Valori normale: 4-30 μg/100 ml plasmă.
Există variaţii nictemerale, cu maximum la ora 7 a.m. şi minimum la ora 12 p.m. iar în boala Cushing se înregistrează o creştere de 2-3 ori faţă de valorile de bază.
c. Dozarea cetosteroizilor urinari (17-CS):
Sunt produşi de metabolizare ai hormonilor androgeni secretaţi atât de gonade cât şi corticosuprarenală.
Valorile normale ale excreţiei zilnice medii în urină diferă în funcţie de sex şi vârstă.
Originea dublă – corticosuprarenală şi gonadică a 17-CS impune în vederea obţineriui unor informaţii suplimentare, folosirea de metode care permit separarea lor în fracţiuni. Cel mai frecvent este utilizată metoda cromatografică.
d. Testele de provocare:
Sunt axate pe solicitarea mecanismelor de reglare şi control hormonal şi reprezintă un preţios instrument diagnostic în unităţile specializate.
Teste de încărcare cu ACTH:
Proba Thorn directă:
la normali 25 u.i. ACTH i.m. determină după 3 ore o eozinopenie de 50%
Testul cu 40 u.i. ACTH:
se administrează hormonul i.v. în perfuzie lentă, timp de 8 ore urmărindu-se eliminarea de 17-OHCS/24 ore (la normali se dublează în ziua administrării)
sau se administrează hormonul i.v. în perfuzie lentă, timp de 4 ore urmărindu-se eliminarea de 17-OHCS plasmatici (la normali creşte peste 35 μg/l)
Testul cu 80 u.i. ACTH:
la normali, administrarea acestei doze sub formă de gel i.m. determină în ziua explorării creşterea de 3-5 ori a secreţiei urinare de 17-OHCS
În orice situaţie, indiferent de varianta utilizată, exploraţionistul trebuie să fie pregătit pentru a contracare efectele supradozării cu o perfuzie de cortizol sau aldocorten.
Eventual, se poate administra cu titlul preventiv 1 mg dexametazon care influenţează rezultatul probei.
De obicei, aceste probe se combină cu testele destinate explorării secreţiei de ACTH hipofizar.
Testul de solicitare a secreţiei de ACTH cu metopiron:
Testul de supresie steroidică:
Administrarea de cortizon câteva zile determină scăderea hormonilor ACTH – dependenţi în plasmă şi urină.
Astăzi se utilizează testul cu dexametazon care scade 17-OHCS; cortizolul şi cortizonul din urină şi plasmă nu influenţează secreţia de aldosteron.
Proba de încărcare cu apă (Robinson, Power, Kepler, 1941):
Încărcarea cu apă determină modificări ale clearance-ului pentru cloruri şi uree.
Scăderea acestor valori este caracteristică insuficienţei corticosuprarenale.
Aceleaşi modificări apar de altfel şi în cazul unei probe Volhart simple.
Proba de încărcare cu sodiu (George, Gill, Delar, Bartter, 1967):
Administrarea timp de 4 zile a unui regim hipersodat (peste 200 mEq/zi) nu modifică la normali kaliemia.
În hiperaldosteronismul primar apare hipokalemia (sub 3,5 mEq/l).
Dozarea activităţii reninei plasmatice (ARP):
Prezenţa valorilor scăzute confirmă diagnosticul de hiperaldosteronism primar.
Creşterea ARP tratează, din contra, fenomene de hiperaldosteronism secundar.
Alte teste:
administrarea de spironolactonă
administrarea de furosemid
administrarea de clorotiazidă
administrarea de insulină
Au fost sporadic utilizate în diagnosticul tulburărilor de secreţie ale corticusoprarenalei.
Medulosuprarenala:
Explorarea ei este utilă în depistarea feocromocitoamelor şi diagnosticul diferenţial al hipertensiunii arteriale.
Principiu:
Dozarea fie a catecolaminelor plasmatice sau urinare fie a acidului vanilmandolic (AVM) urinar, rezultat din degradarea finală a acestora.
Deşi ţesutul cromafin medulosuprarenalian secretă îndeosebi adrenalină, raportul dintre aceasta şi noradrenalina plasmatică este în mod normal 1:4 datorită descărcărilor noradrenalinice mari de la nivelul terminaţiilor simpatice din întregul organism.
În timp ce concentraţia adrenalinei (A) circulante variază între 0,51-0,75 μg/l, conţinutul în noradrenalină (NA) a plasmei poate atinge 2-3,50 μg/l (Von Euler şi Floding, 1956).
La rândul său, eliminarea urinară a catecolaminelor variază între 10-70 μg/24 ore în cazul noradrenalinei şi 2,5-20 μg/24 ore în cazul adrenalinei.
În feocromociom, noradrenalina depăşeşte 150 μg, iar adrenalina 50 μg în urina din 24 de ore. Inversarea raportului determinată de creşterea predominantă a adrenalinei pledează în favoarea afectării teritoriului secretor medulosuprarenalian.
Cât priveşte eliminarea urinară a acidului vanilmandelic (AVM), aceasta nu depăşeşte 8-9 mg/24 ore. Creşterea sa apare evidentă mai ales în tumorile cromafine mari, însoţindu-se de scăderea raportului Na+A/AVM.
Dopamina şi metabolitul său, acidul homovanilic sunt crescute în neuroblastoame, melanoame şi ganglioneuroame.
Un loc important în explorarea medulosuprarenalei ocupă testele de stimulare (histamină, tiramină, glucagon) şi inhibiţie (regitină) menţionate anterior.
Pancreasul endocrin:
Funcţia insulară a pancreasului a fost studiată prin metode de extirpare a glandei.
Extirparea pancreasaului la câine:
Unul din cele mai vechi mijloace de producere a diabetului experimental este ablaţia chirurgicală a pancreasului.
Deşi folosirea aloxanului ca blocant specific al celulelor β din insulele Langerhans a scăzut considerabil voga pancreatectomia, totuşi extirparea 8-9/10 din glandă constituie modalitatea cea mai sigură de reproducere a diabetului zaharat.
Animalul de elecţie este câinele a cărui metabolism glucidic nu diferă de a omului.
Reuşita intervenţiei depinde însă de cunoaşterea particularităţilor anatomice ale pancreasului la câine.
Situat între cele două foiţe ale mezenterului, acesta prezintă o porţiune intermediară, aderentă la douden (BC) şi două părţi libere, corespunzătoare marii curburi a stomacului (AB) şi segmentul iniţial al jejunului (CD).
Spre deosebire de segementele mobile (AB, CD), care se pot izola relativ uşor, porţiunea intermediară (BC) ridică probleme dificile de disecţie şi ligaturare a vaselor pancreatico-duodenale.
La acest nivel de maximă adeziune a glandei pe segmentul iniţial al duodenului, se anastomozează artera pancreatico-doudenală superioară cu cea inferioară, care trebuiesc ligaturate cu mare atenţie pentru a evita atât sângerarea parenchimului glandular friabil, cât şi riscul unei gangrene intestinale.
Sunt de preferat câinii tineri la care aderenţele dintre pancreas şi duoden nu sunt aşa de intime.
Animalul, nehrănit timp de 24 ore înaintea intervenţiei, va fi operat în condiţii sterile pe fond de anestezie generală cu cloraloză (0,11 g/kg corp i.v.).
Deschiderea cavităţii abdominale se face pe linia albă, la nivelul regiunii gastrice pe o lungime de 8-10 cm. După punerea în evidenţă a pancreasului de culoare alb-gălbuie, începe disecţia şi degajarea segmentului caudal (CD) prin secţionarea mezoului şi vaselor pancreatico-duodenale inferioare între ligaturi. Procedând în acelaşi mod, într-un al doilea timp se izolează şi secţionează ramurile pancreatico-duodenalei superioare de la nivelul segmentului gastro-splenic (AB).
Mai dificilă este disecţia şi izolarea segmentului intermediar (BC) aderent la duoden. Acesta va fi decolat cu grijă, în aşa fel încât să permită evidenţierea şi ligaturarea exclusivă a ramurilor pancreatice ale arterei pancreatico-duodenale. În modul acesta se va evita necroza ulterioară a intestinului.
Exereza ţesutului glandular va fi totală sau parţială după scopul urmărit. În cazul extirpării parţiale, canalul Wiesung va fi recunoscut prin duritatea caracteristică şi păstrat cu restul de glandă. Ablaţia totală necesită adeseori cauterizarea resturilor pancreatice. Eficacitatea intervenţiei poate fi apreciată în funcţie de intensitatea hipoglicemiei şi glicozuriei, care apar cu începere de la 2 ore după operaţie. Fără tratament de substituţie cu insulină animalul total pancreatectomizat va sucomba în scurtă vreme.
Pribele de explorarea de uz curent pot fi clasificate în:
probe statice
de încărcare
de sensibilitate la insulină
de modificare a echilibrului hormonal, etc.
Probe statice de explorare a echilibrului glicemic:
Glicemia: – valori normale: 80-120 mg%.
Glicozuria: – absentă la normali, apare în diabet.
Probe de încărcare (probe de hiperglicemie provocată):
Proba de încărcare orală simplă:
Constă în administrarea dimineaţa pe nemâncate, a unei cantităţi mari de glucoză per os (100 g în 250 ml apă) şi determinarea glicemiei în probele recoltate la 30 minute interval timp de 2-3 ore.
În mod normal glicemia nu trebuie să depăşească valoarea de 1-1,20 g%0 înainte şi la 120 minute după încărcare, iar pe parcursul probei nici o valoare să nu depăşească 1,80 g%0.
Glicozuria trebuie să fie absentă.
Proba de încărcare orală dublă cu glucoză:
La 90 minute de la administrarea a 50 g glucoză în 100 ml apă se administrează o a doua doză de 50 g. Recoltările de sânge încep la 30 minute după prima doză şi se repetă la acelaşi interval de 240 minute.
Se obţine o curbă cu două vârfuri dintre care primul nu trebuie să depăşească 1,8 g/l, iar la doilea 1 g/l. Valorile trebuie să revină la cele ale glicemiei iniţiale a jeun într-un interval de 180 minute.
Proba de încărcare intravenoasă cu glucoză:
Se realizează administrând timp de 20 minute o perfuie de glucoză 20% în cantitate totală de 0,3-0,5 g/kg corp.
Se recoltează sângele venos înainte şi după administrare timp de 2 ore la 30 minute interval. În condiţii normale glicemia nu depăşeşte 1,8 g%0 iar după 90 minute revine la normal.
Probe de sensibilitate la insulină:
Testul de toleranţă la insulină:
Se administrează i.v. 0,1 u. insulină/kg corp urmărindu-se glicemia la 15, 30, 45, 60, 90 şi 120 minute. La normali, glicemia scade cu peste 50% la 15-30 minute şi revine la normal în 90-120 minute. Se recomandă uneori, pentru situaţia unei rezistenţe la insulină, utilizarea a 0,2 u. insulină/kg corp.
Testul de toleranţă la glucoză-insulină (Himsworth):
Combină administrarea i.v. a 5 u. insulină/m2 suprafaţă corporală, cu 30 g glucoză/m2 suprafaţă corporală. Curba glicemiei astfel obţinută se compară planimetric cu curba încărcării simple cu glucoză 30 g/m2 suprafaţă corporală.
Dacă curbele sunt identice se admite existenţa unei rezistenţe la insulină.
Alte probe de toleranţă la modificări de echilibru hormonal:
Testul de adrenalină:
Administrarea s.c. de adrenalinp (1 mg) determină prin glicogenoliză o hiperglicemie de maximum 1,4-1,9 g/l la o oră, urmată de revenire la normal în două ore.
Testul la glucagon:
Administrarea de glucagon 2 μg/kg corp i.v. determină o reacţie hiperglicemică rapidă la 7 minute, cu un nivel maxim de 1,4-1,9 g/l la 30-40 minute, care se menţine în platou 10 minute, scăzând exponenţial până la normal în 90-120 minute.
Lactacidemia nu se modifică în cursul probei.
Testul cu tolbutamidă:
Administrarea i.v. a 1g sulfamidă (Rastinon) în 3 minute, determină la 20 minute şi 30 minute scăderi ale glicemiei cu minimum 20% şi respectiv 25% din nivelul glicemiei a jeun. Scăderi mai reduse apar în diabetul zaharat, în timp ce scăderi prelungite atingând 70% apar în tumori insulare.
Dozarea insulinei plasmatice:
Dozarea prin procedee biologice (diafragm de şobolan) dar mai ales RIA nu are valoare decât să efectueze în condiţii de solicitare (încărcare cu glucoză).
Astfel la proba de încărcare orală simplă răspunsul insulinic este bifazic. În primele 2-10 minute se eliberează insulina performată iar între 30-60 minute insulina nou sintetizată.
Diagnosticul precoce de sarcină:
Stabilirea diagnosticului de sarcină înaintea apariţiei semnelor clinice care să ateste prezenţa sarcinii se face utilizând metode:
biologice
imunologice
ultrasonografice
