Explorarea mediului intern

Explorarea mediului intern

Comentariile sunt închise pentru Explorarea mediului intern

 

 

Explorari Functionale                                           LP 2,  2004 / 2005

 

 

Explorarea mediului intern

 

            Explorarea este extrem de complexa, in functie de suspiciunea diagnostica putind apela la una sau mai multe metode si tehnici, in functie de  compartimentul vizat :

maduva hematogena

sistemul limfo-ganglionar si cel splenic

sîngele

Explorarea impune gasirea unor parametri adecvati, separati pentru fiecare compartiment, pentru a putea confirma sau infirma diagnosticul prezumtiv.

In functie de scopul explorarii vom apela la una sau mai multe categorii de parametri specifici, intr-o ordine bine stabilita.

            Explorarea singelui si a organelor hematopoetice incepe cu examenul clinic si evaluarea cantitativa a elementelor celulare, urmata de studiul morfologiei lor (prin tehnici detaliate in continuare).

            Pentru explorarea functiei eritropoietice se considera suficienta determinarea Ht si dozarea Hb. In conditiile in care valorile obtinute pentru acesti parametri nu se incadreaza in limitele de referinta corespunzatoare virstei si sexului, se recurge la extinderea gamei investigatiilor in vederea precizarii diagnosticului de certitudine.

 

Principii, metode si tehnici de explorare parametrica functionala

 

PARAMETRII BIOSTRUCTURALI

 

1. DEFINITII, CLASIFICARE

Sint  categoria de parametri care permit identificarea si analiza diverselor compartimente ale organismului pe baza morfologiei acestora.

 

 

 

Clasificare:

 

a) dupa nivelul dimensional (de acces):

– parametri microscopici (sub-, celulari, tisulari)

parametri macroscopici (organe, aparate si sisteme, organismul in ansamblu).

 

b) dupa stare sistemului explorat :

– statica

– dinamica (spontana / provocata/ stimulata)

 

c) dupa modalitatea de examinare:

– subiectiv (vizuala)

– obiectiv: inregistrata si cuantificata

 

d) dupa metoda de inregistrare / explorare optica:

– in spectrul vizibil: cine, video, microscopie – optica

-in alte spectre: infrarosu, ultraviolet, raxe X, ultrasunete, microscopie electronica

 

e) dupa tehnica de inregistrare:

– radiografica (raze X, tomografia computerizata = CT scan)

– ecografica etc.

 

2. PARAMETRII CITO – MORFOLOGICI umorali

Evaluarea acestor parametri se face prin  tehnici de microscopie clasica (optica) si moderna (optica, electronica), in vitro si in vivo.

Determinarile se pot face din prelevate sanguine obtinute prin punctie venoasa sau arteriala, capilara si sternala.

 

2.1. Parametrii cito-morfologici sanguini:

Examenul microscopic al singelui (frotiu de singe periferic, frotiu medular) permite identificarea caracterelor morfologice (normale sau patologice) ale elementelor figurate.

a) Seria eritrocitara

Parametri cito- morfologici:

– numaratoare  completa si diferentiata;

– diametrele elementelor figurate (vezi tabelele)

– suprafata (eritrocitara);

– volum (eritrocitar- vezi indici);

– forma (eritrocit biconcav, sferocit etc.- vezi tabele);

– culoare (rosu aprins – vezi Fig. 1).

 
   


Se analizeaza: dimensiunea, forma si caracterele tinctoriale. Se va nota prezenta resturilor nucleare, a granulatiilor si eventual a parazitilor (malaria).

Fig. 1 – Hematii in rulouri

        ( H&E, 100x)

 

Anomalii eritrocitare de dimensiuni si de forma:

– anulocite in anemiile hipocrome;

– megalocite in anemiile megalocitare;

– sferocite, in anemii hemolitice si unele afectiuni congenitale (sferocitoza ereditara);

– ovalocite, in anemii hemolitice;

– hematii in tinta, in talasemii;

 
   


– anizocitoza si poikilocitoza, in toate formele de anemii vezi si Fig.2

Fig. 2 – Anizocitoza si poikilocitoza

              (MGG, x 500)

 

b) Seria granulocitara:

Se face o apreciere semicantitativa apoi una cantitativa si proportionala. Formula leucocitara reprezinta concentratia procentuala a diferitelor forme de leucocite din singe exprimata la 100 de leucocite.

 

Valori normale la adult (dupa Baisden, 1985):

– neutrofile segmentate 40- 65 %

– neutrofile nesegmentate 2 – 6 %

– limfocite 25 – 40 %

– monocite 2 – 8 %

– eozinofile 1 – 5 %


bazofile < 1 %.

               a                                             b                                                   c

 
   

 
   

                             d                                                          e

 

Fig. 3 – Seria granulocitara

a – PMN ; b – bazofil ; c – eozinofil ; d – limfocit ; e – monocit

 

Modificari ale formulei leucocitare:

– deviere la stinga cu neutrofilie in procese infectioase cu bacterii Gram – pozitive;

– reactie leucemoida in pneumonia pneumococica, pielonefrita acuta;

– reactie leucemica, cu numeroase elemente tinere (mieloblasti) in leucemia granulocitara cronica;

– hipo- sau agranulocitoza in infectiile anergizante.

Modificari  mor fologice:

– cresterea raportului nucleo- citoplasmatic,

– forma neregulata a nucleului cu numerosi nucleoli,

– hiperbazofilie citoplasmatica,

– polimorfism al elementelor granulocitare , apar in diverse afectiuni hematologice (leucemii, mononucleoza infectioasa).

 

c) Seria trombocitara

Se face o apreciere semicantitativa si examenul morfologic

– Fig. 4

 
   


 

 

Fig. 4 – Trombocite de aspect normal (MGG, x 500)

 

Modificari morfologice: in unele cazuri de sindrom mieloproliferativ pot apare la periferie rari nuclei de megacariocite, evidentiabili in concentratul leucocitar.

 

Flow-citometria si tehnologia Coulter au permis constructia unor counter-e hematologice, care sa permita numaratoarea automata a elementelor figurate sanguine. Aceste aparate pot determina si dimensiunea celulelor in flux, functie de volumul de solutie salina dislocuit (volum Coulter). Fulwyler pune la punct primul sortator de celule in 1965, folosind tehnologia Coulter si principiul de functionare al imprimantelor cu jet de cerneala, astfel incit sa se obtina fractionarea fluxului de celule in functie de sarcina lor electrica – vezi si Fig. 5

 
   


Fig. 5 a  – Numaratoare automata si completa a elementelor figurate sanguine  (aspect normal)

 
   


 

 

Fig.5 b– Numaratoare automata si completa a elementelor figurate sanguine  (aspect de anemie feripriva : HGB,MCH, MCH scazute)

 

3.  Hemoleucograma :

ERITROCITE

Normal : B = 5,0( ±0,7) mil/mm3; F = 4,5( ±0,6) mil/mm3

Scazut:  anemii

Crescut: poliglobulie

LEUCOCITE

Normal :  5000 – 8000/mm3 (media de 7000/mm3)

Scazut:

viroze

hipersplenism

anemie Biermer

casexii

Crescut:

infectii acute si subacute (cresteri moderate)

inflamatii

intoxicatii cu barbiturice

hemoragii masive

endocrinopatii

            TROMBOCITE

Normal :  150.000 – 300.000/mm3

Scazut:

leucemii acute si cronice

anemia pernicioasa

Crescut:

boala Vaquez

Ht

Normal : B = 45 ±7 % ; F = 42 ±5 %; C = 32-44%

Scazut:  sarcina, anemii, nefrite cronice, stari casectice, TBC, ciroze

Crescut: deshidratari masive, poliglobulie, leucemii

Hb (metoda Sahli)

Normal : B = 15 ±2 g% ; F = 13 ±2 g%

Scazut:  anemii

4. FROTIUL DE SINGE PERIFERIC este efectuat in scopul evaluarii morfologiei elementelor figurate (vezi si Fig. 1,2, 3 si 4 ). Citeva exemple in acest sens sint sugestive : prezenta unor anulocite pe frotiu orienteaza diagnosticul spre anemie feripriva, megalocitoza ne orienteaza spre anemia Biermer, eritrocitele policromatofile, a corpilor Jolly si a eritroblastilor spre anemia hemolitica, iar prezenta granulatiilor bazofile in eritrocite indica o intoxicatie cu Pb, Co sau anilina.

5. INDICII ERITROCITARI

                                                                        Ht (%) x 10

     VEM (volum eritrocitar mediu) = ———————– = 80 – 94 3/eritrocit

                                                                    nr. E (mil/mm3)

 

                                                                              Hb (g%) x 10

HEM (hemoglobina eritrocitara medie) = ——————-   = 27-33 pg

  nr. E (mil/mm3)

 

   Hb (g%) x 100

CHEM (concentratia medie a Hb eritrocitare) = ——————– = 32–36 g%

       Ht (%)

 

Datele obtinute (normo-hipo-hipercromie, normo-micro-macrocitoza) necesita corelarea cu aspectul morfologic al eritrocitelor pe frotiul de singe.

 

VSH (metoda Westergreen)

Normal :  B = 1-10 mm/1h ; 7-15 mm/2h; 40-60 mm / 24h

 F = 2-13 mm/1h ; 12-17 mm/2h; 40-60 mm / 24h

Crescut :

ciclu menstrual

postprandial

sarcina

 
   


neoplazie

 

Fig.6 – Tablou hematologic in anemia Biermer

 

HEMOSTAZA se defineste prin ansamblul mecanismelor care asigura fluiditatea singelui si integritatea vasculara, atit in stare fiziologica, cit si mai ales in starea patologica, cind organismul trebuie sa recurga la factori de corectare

Explorarea analitica a hemostazei este utila in precizarea acelor factori pe care datele clinice ii indica deficitari.

Explorarea hemostazei primare :

4 Fragilitatea capilara  apreciata prin testul garoului

4 Timpul de singerare

Normal :           metoda Duke    à TS = 2-3 minute 

metoda Ivy                   à TS = 1-9 minute

            Alungit :            Trombocitopenii

                                    Trombocitopatii

4 Numaratoarea trombocitelor (150.000-300.000 / mm3)

4 Determinarea adezivitatii plachetare (metoda Wright modificata)

            Normal :                                               26-60%

4 Agregarea trombocitara  (metoda fotometrica) cu ADP sau colagen

            Normal :                                               10-15 secunde

            Alungit :                                               trombastenia Glanzman

4 Retractia cheagului exprimata ca volum de ser din volumul total al singelui

            Normal :                                               30% à 45%

            Alungit :                                                Trombocitopenii

                                                                        Trombocitopatii

                                                                         Poliglobulii

Explorarea hemostazei secundare impune efectuarea unor teste globale si diferentiate, in vederea precizarii fazei coagularii in care exista deficitul.

Teste globale

4 Timpul de coagulare a singelui total

Normal :           metoda lamelor                         à TC= 5-10 minute

                        metoda Lee & White    à TC= 6-12 minute

4 Timpul Howell (timpul de recalcifiere a plasmei oxalatate)

            Normal :                                                           60 – 120 secunde

4 Toleranta la HEPARINA (test de coagulare a plasmei recalcifiate efectuat in prezenta HEPARINEI)

4 Timpul de consum al protrombinei

            Normal :                                                           > 45 secunde

            Scazut :                                                            coagulare defectuoasa

(trebuie explorati si factorii V,VIII, IX, X, XI,XII)

4 Timpul de cefalina (timpul de recalcifiere al plasmei sarace in trombocite, prin intermediul unei suspensii de cefalina din creierul uman).

            Interpretarea rezultatelor :

            -Timp de recalcifiere normalizat à deficienta trombocitara

            -Timp de recalcifiere anormal     à deficienta plasmatica

                                    (hemofilie, anticoagulanti circulanti, etc.)

4 Testul de generare a tromboplastinei (Biggs & Douglas) à permite tipizarea hemofiliilor.

4 Timpul de protrombina Quick (exploreaza calea extrinseca, dind detalii despre eventualele deficiente ale factorilor complexului protrombinic, in coroborare cu testele diferentiate efectuate pentru fiecare factor in parte .)

            Normal :                                                14 – 16 secunde  (90-100%)

Teste DIFERENTIATE

se introduc in reactie toti factorii in afara celui cautat, acesta raminind singurul element variabil care va conditiona timpul de formare a  cheagului.

Se efectueaza teste separate pentru fiecare factor in parte :

4 protrombina

4 proaccelerina

4 proconvertina

4 factorul Stuart

            Utilitate clinica :

diagnosticul hepatopatiilor (acesti factori sint sintetizati hepatic)

supravegherea terapiei afectiunilor tromboembolice cu derivati dicumarolici

4 Timpul de trombina da relatii asupra nivelului de fibrinogen, masurind viteza fibrinoformarii, indicind si prezenta unor produsi de degradare a fibrinei.

            Normal :                                                18 – 20 secunde

4 Dozarea fibrinogenului se bazeaza pe coagularea fibrinogenului din plasma citratata cu ajutorul trombinei

            Normal :                                                2 – 4 g/l

Explorarea fibrinolizei impune efectuarea unor teste directe (care vor preciza activitatea plasminei si a activatorilor plasmatici circulanti) sau indirecte (care masoara consecintele fibrinolizei asupra fibrinei sau fibrinogenului)

4 Liza cheagului euglobulinic masoara actiunea fibrinolitica asupra unui substrat de fibrina endogena, intr-un interval de timp mai mare sau egal cu 3 ore. Scurtarea acestui interval de timp poate evidentia stari de fibrinoliza latenta.

4 Testul de evidentiere a monomerilor de fibrina executat in suspiciunea diagnostica de CID, se executa din plasma tratata cu etanol (50%), care determina o gelificare a monomerilor de fibrina eliberati in reactie.

4 Trombelastografia, ca metoda de explorare a intergului proces de coagulare, ofera date suplimentare referitoare la elasticitatea fibrinei sau calitatile fizice ale cheagului sanguin obtinut.

z TROMBELASTOGRAF ( HARTER ) – Fig. 7

            Aparat cu ajutorul caruia se obtine o curba , a carei analiza permite evaluarea mecanismelor hemostazei.

            Functionarea aparatului :

4se bazeaza pe miscarea de rasucire in dublu sens a unei cuve, in care patrunde un piston suspendat de un fir prevazut cu o oglinda ;

4aceasta reflecta un spot luminos pe o hirtie fotografica (de mica sensibilitate ) in derulare lenta ;

4cit timp singele (in prealabil se vor recolta 4 cm3 intr-un tub de sticla siliconata , care contine 1 cm3 de citrat trisodic 3,8 % ) introdus in cuva se afla in stare lichida , pistonul nu este antrenat in miscarile acesteia si pe hirtia fotografica se va inregistra o linie dreapta ;

4pe masura ce apar filamentele de fibrina, pistonul urmareste tot mai mult miscarile cuvei , iar spotul va descrie miscari pendulare, ale caror puncte extreme inscriu cite o linie , constituind trombelastograma à vezi Fig. 7, in care dimensiunile longitudinale

masoara duratele (2mm=1minut), iar cele transversale reprezinta forta de elasticitate a cheagului

z TROMBELASTOGRAMA

            Trombelastograma normala se compune dintr-o linie dreapta care dupa citiva mm se desparte in 2 linii concave in afara, urmind ca apoi cele 2 linii sa devina concave in interior, apropiindu-se tot mai mult de orizontala . Dupa ce ating distanta maxima intre ele , cele 2 curbe se apropie usor si merg apoi paralel.

            Constantele cele mai importante ale TEG sint :

            Timpul de reactie (r)

reprezinta  intervalul de timp din momentul recoltarii singelui pina cind cele doua ramuri ale TEG ating distanta de 2mm

semnifica timpul de formare a tromboplastinei endogene

valoarea normala este de 7-12 min. ( media de 9 min. )

            · Viteza de coagulare (k)

reprezinta intervalul de la sfirsitul lui r pina cind cele doua ramuri ale TEG ating distanta de 20 mm

reprezinta transformarea fibrinogenului in fibrina

depinde de cantitatea de trombina formata

valoarea normala este de 3-6 min.( media de 4min. )

            ¸ Amplitudinea maxima (am)

reprezinta distanta maxima intre cele doua ramuri

semnifica rezistenta si elasticitatea cheagului

proprietatile de mai sus depind de trombocite si fibrinogen

valoarea normala este de 40-60mm ( media de 50mm )

            ¹ r+k

reprezinta durata totala a coagularii

            ºElasticitatea maxima ( Em )                                     100 x am

formula de calcul este :                                               Em = ————————–

                                                                                                            100 – am

 

z UTILITATEA CLINICA

  TEG se va utiliza doar in scop orientativ , neputindu-se substitui altor metode mai sensibile si mai specifice

TEG prezinta interes practic deosebit pentru decelarea unei tulburari de coagulare, pe baza aspectelor caracteristice ale TEG in hemofilie si hiperplachetoza

  TEG permite urmarirea unei tromboze : inaintea tratamentului curba este de tip hipercoagulabilitate , scopul tratamentului fiind acela de a obtine o curba tip hipocoagulabilitate si de a o urmari in continuare.

 

 

 

Fig.7 -> Schema de functionare a trombelastografului

( explicatii in text )

 
   


Back to Top