BILANT FUNCTIONAL NEURO-EFECTOR

BILANT FUNCTIONAL NEURO-EFECTOR

Comentarii oprite

Explorari Functionale                                        LP 10 2004 / 2005

 

 

BILANT  FUNCTIONAL  NEURO-EFECTOR

 

 

            A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI

            I. Bazele morfo- fiziologice ale sistemului neuro- efector

            II. Electrodiagnosticul de detectie (Electromiografia)

            III. Electrodiagnosticul de stimulo- detectie (Viteza de conducere)

 

            B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI

            I. Tonometrie

            II. Dinamometrie

            III. Ergometrie- ergografie

 

            C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI

            I. Parametri bioumorali nespecifici (profil general)

            II.  Parametri bioumorali nespecifici (profil muscular)

           

            D . PROTOCOL DE EXPLORARE

            I . Electrodiagnosticul de detectie

            II . Electrodiagnosticul de stimulo-detectie .

 

 

            A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI

 

            I. BAZELE MORFO- FIZIOLOGICE

            Explorarea neuro-efectorie vizeaza complexul neuro- motor la nivel cerebro- spinal (elaborare si conducere a mesajelor motorii) si periferic (nerv, placa motorie, muschi, fusul neuro- muscular).

            Componentele fundamentale ale sistemului neuro-motor:

            1) structuri cortico-subcorticale de elaborare si conducere a mesajului motor:

            -  scoarta motorie,  nucleii motori ai nervilor cranieni si spinali,

            - tracturi piramidale si extrapiramidale;

            -  nervi periferici, cranieni si spinali;

            2)structuri de retrocontrol al tonusului muscular si comportamentului neuro-motor:

            - analizatorul kinestezic;

            - aferente senzitiv-senzoriale implicate in realizarea posturii si miscarii (vestibulare, optice, acustice).

            3) structuri efectoare propriu-zise:

            - unitati motorii (U.M.);

            - grupe musculare agoniste, antagoniste.

 

            UNITATEA MOTORIE

            Definitie: ansamblul morfo- functional constituit din neuronul motor spinal, prelungirea sa axonala, ramificatiile lor si totalitatea fibrelor musculare atasate sinaptic.

            Numarul de fibre musculare incluse intr-o U.M. variaza functie de gradul de implicare kineticaa diverselor grupe musculare:

            - 1 – 4 fibre la muschii implicati in miscari fine de precizie (muschi extrinseci ai globului ocular),

            - 400 -2000 la muschii implicati in miscari grosiere (biceps brahial, quadriceps).

            Tipul de fibre musculare este identic in cadrul aceleiasi U.M. (rosii- lente sau albe- rapide).

           

            EXCITABILITATEA NEURO- MUSCULARA

            Producerea excitatiei reclama depasirea unei valori minime a intensitatii stimulului-valoarea  prag, caracteristicastimulilor cu intensitate liminara. Intensitatea infraliminaraeste insuficient pentru obtinerea/antrenarea unui raspuns muscular, iar intensitatea supraliminaranu determinaun raspuns mai amplu decit stimulul liminar  (legea "totul sau nimic").

            Curentul de stimulare, de intensitate cel putin egala cu pragul, trebuie saactioneze o duratade timp determinatasi cu o anumitabruschete pentru a produce raspuns. La cresterea intensitatii curentului intr-un interval de timp prelungit excitarea nu mai apare, chiar la intensitati mari de stimulare, datorita fenomenului de acomodare.

            Pentru stimulare au importantaintensitatea (amplitudine) curentului, viteza de crestere si durata aplicarii sale. Relatia dintre acesti parametri se poate scrie sub forma:

                                    Is = Ib + q/t  (Weiss – 1901) , in care:

            in care Ib = reobaza, t = cronaxia si q = pragul minimal al curentului electric la o durata mai mica decit t. Pe baza legii lui Weiss se definesc parametrii electrofiziologici uzuali ce caracterizeaza excitabi-

litatea nervului:

            Reobaza (Ib) – cea mai micaintensitate de curent necesarapentru declansarea unui raspuns muscular (prag galvanic), in timp nedefinit.

            Timp util – timpul minim in care un curent dreptunghiular cu valoarea reobazei induce raspuns muscular.

            Determinarea timpului util este dificila deoarece marimea reobazei depinde de conditiile experimentale.Reprezentarea grafica a relatiei dintre intensitatea si timpul de stimulare realizeaza curba intensitate – durata, de aspect hiperbolic (inversa proportionalitate).

            Timp util principal – cea mai mica valoarea a timpului util in care are loc raspunsul la stimularea cu un curent de intensitatea reobazei.    

            Cronaxia – timpul util minim necesar pentru un curent cu intensitate dubla fata de reobaza pentru a produce raspuns (Lapique – 1904).

            Valoarea este variabila dupa tipul de fibra nervoasa:

            - fibrele mielinice groase A, cu excitabilitate mare, au o cronaxie de circa 0, 1 – 0, 2 ms;

            - fibrele mielinice (mai subtiri) circa 0, 2 – 0, 3 ms,

            - fibrele amielinice 0, 4 – 0, 7 ms.

            Cronaxia motorie (Bourguignon)

            Pentru ca influxul nervos satreacadin nerv in muschiul efector, trebuie saexiste un izocronism neuro – muscular (cronaxii egale sau cel mult un raport de 1/2 – 1/3 intre cronaxia nervului si cea a muschiului). Blocarea transmisiei influxului la nivelul placii neuromotorii duce la heterocronism.

            Se accepta existenta a 3 categorii diferite de cronaxie, functie de particularitatile morfo- functionale ale muschilor investigati:

            a) cronaxie scurta= 0, 06 – 0, 16 ms

            b) cronaxie medie  = 0,  20 – 0, 36 ms

            c) cronaxie lunga = 0, 40 – 0, 72 ms.

            Cronaxia muschilor striati este mai mica:

            - la muschii rapizi (fazici) fatade muschii tonici;

            - la flexori fata de extensori;

            - in punctele motorii proximale fatade cele distale.

            Valorile cronaxiei fiziologice pot fi influentate de o serie de factori constitutionali si de mediu: virsta, structura si functia muschiului, concentratiile electrolitice, parametrii echilibrului acido- bazic, reactivitatea corticala, echilibrul neurovegetativ, postura, temperatura mediului ambiant.

            In afarade cronaxia motorie, se pot defini cronaxii senzitive si senzoriale.

            Climaliza:  Pentru un stimul prag, daca cresterea intensitatii stimulului are loc lent, pentru obtinerea unui raspuns va trebui sa crestem intensitatea la nivele mai mari decit pragul determinat initial (Lapique – 1937). Panta de crestere a curentului este invers proportionala cu cronaxia.

 

            ELECTROTONUSUL (Du Bois- Raymond, 1848)

            Defineste modificarile proprietatilor fizice si fiziologice ale tesuturilor, determinate de polaritatea curentului: cele aparute la nivelul polului negativ poartanumele de catelectrotonus, iar cele de la polul pozitiv- anelectrotonus.

            Catelectrotonusul se manifestaprin cresterea excitabilitatii tisulare la catod datoritadepolarizarii prin sarcinile negative ale electrodului (excitantul minim necesar pentru producerea stimularii actioneaza la o intensitate mai mica). Pragul de excitabilitate este mai coborit in zona catodului deoarece acesta depolarizeazamembrana si faciliteazainfluxul de ioni cu aparitia excitatiei.

            La anod, fenomenele se petrec in sens invers: anodul determinahiperpolarizarea fetei externe a membranei celulare, cu scaderea excitabilitatii tisulare (anelectrotonus). Un anelectrotonus puternic determinaabolirea excitabilitatii prin bloc anodic.

            La intreruperea circuitului, efectele asupra excitabilitatii se inverseaza.    

            LEGEA EXCITABILITATII POLARE( Pflueger, 1859)

            Este consecinta modificarilor de excitabilitate musculara prin fenomenele de electrotonus si poate fi exprimataprin relatia:

 

                                    IC  > IA  > DA  > DC  ,

            unde: IC (A) este contractia la inchiderea catodului (anodului), DA (C) este contractia la deschiderea anodului (catodului). Amplitudinea raspunsului (contractiei) se evalueazape baza amplitudinii potentialului evocat muscular (PEM).

            Formula este utilizatain stabilirea unui electrodiagnostic corect in leziuni ale nervilor periferici (muschi denervat). In aceste situatii ordinea contractiilor se inverseaza, ceea ce reprezinta un semn de reactie degenerativa – partiala sau totala.

  

            II .       ELECTRODIAGNOSTICUL  DE  DETECTIE 

( ELECTROMIOGRAFIA )

                        Reprezinta metoda de inregistrare a potentialelor bioelectrice produse spontan sau prin stimulare adecvatala nivelul unitatii motorii, aflatain diverse conditii fiziologice sau patologice. Semnalul cules reprezintasuma potentialelor electrice ale fibrelor musculare din unitatile motorii investigate.

                        1. Variante tehnice de culegere a semnalului EMG:

                        a. EMG globala- presupune analiza activitatii electrice a tuturor UM dintr- un muschi, de obicei prin culegere de suprafata;

                        b. EMG elementara- realizeaza inregistrarea potentialelor de UM prin culegere de profunzime (electrod acicular);

                        c. EMG de unicafibra(SFEMG- Single Fiber EMG)- tehnica de finete, exploreaza dispozitia spatiala a fibrelor musculare in interiorul unei UM.

                        2. Parametrii specifici EMG

                        Semnalul EMG reprezinta suma unor semnale elementare generate la nivelul unitatilor motorii, denumite potentiale de unitate motorie (PUM). Poate fi caracterizat prin parametrii specifici oricarui semnal bioelectric: forma, amplitudine, durata, frecventa.

                        a) Forma potentialelor

                        PUM pot fi mono, bi, tri, sau polifazice. Polifazismul poate apare prin:

                        i) plasarea electrodului intr-un teritoriu de intrepatrundere a douaUM (conditii normale);

                        ii) sincronizarea defectuoasa a fibrelor musculare dintr-o UM unica (patologie).

                        Valori normale: polifazism < 12 % din totalul PUM. 

                        Peste aceasta cifra, traseul semnifica modificari functionale ale UM.

                        b) Amplitudinea PUM

                        Evalueazaforta de contractie a fibrelor musculare. Amplitudinea PUM depinde de intensitatea cimpului electric realizat de suma activitatii electrice a fibrelor musculare din UM.

                        Valori normale: 200 – 500 mV, cu limita superioara spinala 2000 mV (dupaIsch).

                        Cresterea amplitudinii PUM in timpul contractiei musculare determina fenomene de sumatie spatiala: electrodul "simte" activitatea electrica a unor UM din ce in ce mai indepartate, care se suprapun peste PUM inregistrate initial.

                        c) Durata PUM                       

                        Evalueaza sincronizarea activitatii neuro-musculare. Depinde de mai multi factori:

i) tehnica utilizata: daca electrodul este inserat in mijlocul UM, sincronizarea fibrelor este mai buna si durata PA mai mica;

ii) densitatea UM: la un grad mare de dispersie a fibrelor musculare, timpul de culegere si durata PUM vor fi mai mari; 

iii) tipul de fibre musculare investigate: durata este mai mare in UM cu fibre rosii si mai mica in UM cu fibre albe.

iv) factori fiziologici: virsta, temperatura, starea de oboseala, etc.

                        Valori normale: 3 – 6 ms, cu variatii: 8 – 12 ms la muschii membrelor si 5 – 6 ms la muschii fetei.            

                        d) Frecventa PUM

                        Reflecta frecventa stimulului central si sincronizare cu efectorul muscular (vezi cronaxia motorie). Frecventa de descarcare a UM creste paralel cu efortul muscular. In timpul unei contractii maximale, ritmul de descarcare al motoneuronilor creste in decurs de citeva ms pina la 60 – 100 Hz; aceasta frecventa poate fi mentinuta pe o perioada scurta, dupa care  scade treptat. Pe durata unei contractii sustinute (constante), frecventa se mentine la aprox. 20 Hz.

                        Pe traseul EMG, cresterea de frecventa determina fenomene de sumatie temporala prin suprapunerea PUM individuale, care nu mai apar distincte.

                        Valori normale: variabile, de la 4 – 6 Hz pinala 50 – 60 Hz, functie de intensitatea contractiei.                 

                        3. Traseul EMG normal – Fig . 1

                        Aspectul EMG normale este determinat de mai multi factori, dintre care mentionam:

                                    1) numarul (densitatea) fibrelor musculare din unitatea motorie;

                                    2) nivelul de activitate functionala a fiecarei fibre;

                                    3) perioada de latentaa sinapselor neuromusculare;

                                    4) viteza de conducere prin fibrele musculare;

                                    5) modalitatea de culegere (tipul de electrozi): culegere de suprafata (EMG globala) sau de profunzime (EMG de UM) .

a) Traseul simplu – Fig. 1 a

                        Se obtine in timpul unei contractii usoare si constadin PUM mono- sau bifazice.

                        Parametri specifici: amplitudinea =  200- 400 mV, durata = 3- 4 ms, frecventa = 4- 10 Hz.

b) Traseul intermediar – Fig. 1 b

                        Se obtine la o contractie de intensitate medie; prin fenomenul de recrutare spatiala, electrodul coaxial "vede" un numar mai mare de fibre active, apartinind mai multor UM.

                        Parametri specifici: amplitudine = 500- 600 mV, frecventa = 15-25 Hz.

c) Traseul interferential – Fig. 1 c

                        Se obtine in contractie maximalasi constadintr- o succesiune de PUM care nu mai pot fi analizate distinct. Traseul este asemanator cu cel obtinut prin culegere de suprafata.

                        Parametri specifici: amplitudine = 1000- 1200- 2000 mV, frecventa = 50 Hz (pentru PUM) si 1000 – 1200 Hz pentru traseul global.

d) Ritmul Piper – Fig. 1 d

                        Este o forma a traseului de interferenta, obtinut prin contractie maximala la contrarezistenta.

                        Apare sub forma de virfuri sinusoidale cu frecventa de 40-50 Hz , ale caror amplitudine, durata si frecventa sint determinate de gradul de sincronizare a descarcarilor motoneuronale.


 
   


Fig. 1 a – Traseul EMG de tip simplu

 


 
   


Fig. 1 b – Traseul EMG de tip intermediar

 


 
   


Fig. 1 c – Traseul EMG de tip interferential

 


 
   


                                                                                               

Fig. 1 d – Ritm Piper

 

 

 

Electromiografia  patologica – Fig. 2,3,4

 

                        Afectarea neuronului motor periferic sau fibrelor musculare deservite produce modificari distincte in semiologia electromiografica cunoscute sub denumirea de traseu EMG de tip neurogen, respectiv traseu EMG de tip miogen.

                        Traseul EMG de tip miogen – Fig.2 a  apare in bolile musculare (miopatii) si se caracterizeaza prin  :

EMG in repaus: lipsa activitatii spontane in repaus

EMG in contractie: traseu imbogatit cu potentiale polifazice de scurta durata si de amplitudine redusa


 
   


                                                            

                                                            Fig. 2 a – Traseu EMG de tip miogen

 

                        Miotonia este afectiunea caracterizata prin dificultatea in relaxarea musculaturii dupa activitate si exagerarea reflexelor osteotendinoase.

Miotonie congenitala Thomsen – miotonie si hipertrofie difuza predominant la membrele inferioare compatibila cu supravetuirea

Miotonie distrofica Steinert – cauzata de un deficit de colinesteraza si exces de acetilcolina si caracterizata prin miotonie, atrofie de tip distal: fata, gat  (m. sternocleidomastoidian, m. trapez), membre cu debut la 15 ani.

Paramiotonia congenitala Eulenburg – este miotonia la frig sau la efort.

 


 
   


EMG in Miotonie ofera date in culegerile pe musculatura distala

 

Fig. 2b – Salva miotonica

 

 

Salva miotonica se manifesta prin descarcari de potentiale bifazice cu durata scurta (1-2 ms) si frecventa crescuta 150 c/s si cu amplitudine rapid crescanda de la 50 la 400 μV si descrestere graduala in 2-4 s ; produsa la insertia acului, percutia tendonului. Diminua la repetarea contractiei si tratament cu chinidina sau procainamida.


 
   


 Spasmofilia se caracterizeaza prin cresterea excitabilitatii neuro-musculare ca urmare a deficitului dobandit de calciu si magneziu secundara deficitului de aport sau hormon parathormon.- Fig. 3

 

 

Fig.3 – Aspect EMG de spasmofilie

 

                                   

 Miastenia  se caracterizeaza prin ‘oboseala musculara rapida’ dupa efort sau in cursul serii ducand la pareze trecatoare interesand muschii occulomotori, muschii faciali, laringieni (ai fonatiei), muschii laringieni (ai deglutitie), muschii respiratori, musculatura proximala a membrelor.

 

EMG in Miastenie:

- Reactia miastenica arata diminuarea progresiva a traseului aparuta in contractie maximala in contrarezistenta si stimulare electrica cu 5 – 10 c/sec.

-  Reactia la Prostigmin arata cresterea amplitudinii traseului

EMG de stimulo-detectie evidentiaza blocajul miastenic

 

Traseu neurogen – Fig. 4

EMG de repaus – prezenta activitatii spontane manifestata prin potentiale de fibrilatie, de fasciculatie, de denervare , de reinervare

EMG de contractie – traseu saracit in PUM cu ritm propriu de descarcare


 
   


 

Fig. 4 – Traseu EMG de tip neurogen

 

                        Traseul EMG de efort

                        Efortul si oboseala musculara reprezinta situatii in care explorarea EMG s-a dovedit utila. In conditii de oboseala musculara, traseul EMG sufera urmatoarele transformari:

                        -   scade amplitudinea UM; 

                        - frecventa si regularitatea descarcarilor scad (pe traseul intermediar);

                        - apare o tendinta de sincronizare intre diverse UM, care genereaza potentiale supravoltate.

                        Analiza spectrala constata o tendinta de deplasare a descarcarilor catre frecventele joase.

 

                        III. ELECTRODIAGNOSTICUL DE STIMULO- DETECTIE

                        Consta in masurarea vitezei de conducere pe fibrele nervoase motorii sau senzitive.

                        1. Viteza de conducere a fibrelor nervoase motorii (VCM)   

                        Este un test obiectiv utilizat in diagnosticul si clasificarea bolilor neuro-musculare. Poate releva existenta unei neuropatii sau a unei miopatii. Se realizeazaprin stimularea unui nerv periferic in douapuncte accesibile ale traiectului sau si culegerea potentialului motor evocat (raspuns M) la nivelul muschiului  inervat de nervul respectiv (ex. primul interosos dorsal pentru nervul cubital).

                        Este necesar calculul latentelor cuprinse intre momentul stimularii nervului motor si momentul aparitiei raspunsului M pentru cele douapuncte de culegere (proximal si distal fatade locul culegerii):

            VCM  (m/ sec) = S/ DT ;

                        unde se utilizeazadiferenta DT dintre aceste latente si distanta S dintre punctele de stimulare:

                        Limite de valori normale:

                        - median: 49, 4- 69, 3 m/s (medie: 57 m/s);

                        - radial: 50- 70 m/s (medie: 60 m/s);

                        - cubital: 49 – 66 m/s (medie: 57 m/s);

                        - sciatic popliteu extern: 46 – 54 m/s

                        - sciatic popliteu intern: 40 – 58 m/s (medie: 50 m/s);

                        - facial: 43- 47 m/s.

                        Factori care modificaviteza de conducere:

                        - virsta (VCM la nou-nascut este 1/2 din cea a adultului, pe care o atinge intre 3 si 5 ani. De la virsta de 40 de ani VCM scade progresiv

                        - temperatura (modificari de acelasi sens temperatura- VCM);

                        - anestezice locale (scad VCM).

                        - ischemia (scade VCM).

                        2. Viteza de conducere a fibrelor nervoase senzitive (VCS)

                        Principiul metodei este identic cu cel utilizat pentru fibrele motorii, diferatipul si plasarea electrozilor , ca si sensul de culegere a semnalului.

                        Tehnica de determinare presupune stimularea tegumentara distala si culegerea potentialelor evocate senzitive (PES) de pe traiectul proximal al nervului. Stimularea receptorilor cutanati se transmite terminatiilor nervoase senzitive, care vehiculeazainformatia in sens centripet.

                        Ca si la determinarea VCM, inregistrarea PES se realizeazain douapuncte ale traiectului nervos, iar diferenta de latenta este utilizatain calculul VCS.

                        Pentru laboratoarele in care nu exista dotare corespunzatoare, se recomandadeterminarea VCS prin tehnica reflexului H (Hoffman)  Acest raspuns este reprezentat de un potential evocat muscular (raspuns tip M) care apare prin stimularea fibrelor nervoase senzitive, dupao latenta mult mai mare (25- 35 ms) decit cea corespunzatoare raspunsului M direct.

                        Excitatia parcurge intregul arc reflex senzitivo-motor (cale aferenta- ganglion spinal- radacina posterioaraa nervului rahidian,  sinapsa cu motoneuronii din cornul medular anterior- terminatii axonale), de unde este transmisa fibrelor musculare ale UM.

                        Determinarea VCS prin tehnica reflexului H se realizeaza stimulind fibrele nervoase senzitive in doua puncte (distal si proximal), si calculind diferenta de latenta corespunzatoare celor doua raspunsuri M, dupa formula deja cunoscuta.

                        Valori normale:

                        - median: 65- 69 m/s;

                        - cubital: 63- 66 m/s;

                        - radial: 58- 67 m/s;

                        - sciatic popliteu intern: 52- 55 m/s.

 

                        FENOMENUL  JITTER

                        Apare sub formade discrete fluctuatii de formasi latenta in aparitia PUM consecutive, culese din aceeasi U.M. Se evidentiazaprin culegere cu electrozi de suprafatamica, la o vitezamare de baleiaj a spotului luminos.

                        Fenomenul este considerat ca o expresie a unor variatii de intirziere sinapticala nivelul placilor neuromusculare.  Jitter-ul se evidentiazautilizind stimuli supraliminali, deoarece stimularea subliminalala frecventainaltaduce la aparitia blocului .

 

            B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI

            I. TONOMETRIE

            Tehnica realizeazamasurarea tonusului muscular, apreciat prin duritatea muschiului inainte si duparealizarea unei contractii musculare (izotonica, izometrica)       

            Valori normale: se exprima in unitati conventionale- miotom, in valori absolute sau relative (diferenta intre starea de contractie si relaxare).

            Utilitate clinica: evaluarea functionala a componentelor active, neuro- musculare, ale aparatului locomotor. La sportivii de performanta, tensiunea musculara diferentiala este crescuta (tensiunea contractilaeste mai mare, iar cea post- contractila mai scazuta) in raport cu persoanele neantrenate.

 

 

 

            II. DINAMOMETRIE

            Tehnica permite evaluarea fortei de contractie dezvoltate de diverse grupe musculare

            S-au standardizat tehnici adaptate fiecarei grupe musculare, functie de modul de solicitare si tipul de activitate. Valori normale se interpreteaza prin intermediul indicelui dinamometric:

                                    kg- forta(indicate de dinamometru)       

                        I.D. = –––––––––––––––- x 100

                                                    greutate (kg)

            Tehnica este utila in cel putin douadomenii:

            -  evaluarea antrenamentului in medicina sportiva;

            - monitorizarea programului recuperator in afectiunile neuro- musculare.

 

            III. ERGOMETRIE-ERGOGRAFIE

            Tehnica evalueaza lucrul mecanic efectuat in conditii de solicitare standardizata, ca o masuraa gradului de adaptare la efort.

            Cel mai frecvent se utilizeaza efortul fizic dozat al membrelor inferioare (solicitarea fiind obtinutaprin intermediul cicloergometrului sau al covorului rulant). Prin reglarea palierelor de efort se aplica o solicitare gradata.  Determinarile  simultane ale  parametrilor  de efort cardio- respiratori permit  evaluarea adaptarii la efort a subiectului. Se poate evalua si lucrul mecanic efectuat de grupele musculare ale membrelor superioare (prin muschii flexori)

            Graficul obtinut permite analiza unor aspecte complexe:

            - fenomenul de oboseala musculara;

            - randamentul contractil;

            - adaptarea locomotorie si cardio- respiratorie la efort .

 

            C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI

            Completeaza informatiile obtinute prin determinarea celorlalte categorii de parametri.

            Parametrii investigati pot fi grupati in douacategorii:

            -nespecifici- glicemie, electroliti, acid lactic etc

            -specifici (profil muscular): creatin-kinaza (CK), lacticodehidrogenaza (LDH), aldolaza,T4 (RIA)

I. Parametri nespecifici

            1.  Glicemia

            Este un test de rutina care evalueaza disponibilul energetic pentru contractia musculara.

            Valori normale: vezi profil general de sanatate (GHP).   

            2. Electroliti (Ca, Mg, P, Na, K)

            a. Calciu (total, ionizat)

            Fractiunea ionizata este utilizata pentru transmiterea influxului nervos si realizarea mecanismului contractil. Scaderea Ca++ determinamanifestari de tip tetaniform si chiar convulsii.

            b. Magneziu

            Este necesar pentru utilizarea ATP ca sursa de energie, de unde implicarea sa in realizarea contractiei musculare. Impreuna cu ionii de sodiu, potasiu si calciu, intervine in reglarea excitabilitatii neuro- musculare. S-au descris manifestari tetaniforme prin deficit de Mg, cu nivele serice de Ca normale.

            c. Fosfor .

Poate fi evaluat in raport cu nivelul Ca, intre cele doua valori existind o inversa proportionalitate. Fosforul intervine de asemenea in stocarea si transferul energiei intre diverse compartimente.

            Valori normale: vezi GHP.

            3. Acid lactic

            Valori normale: vezi GHP.

            Valori crescute apar in conditii de exercitiu fizic intens, cind fluxul sanguin si aportul de oxigen nu pot satisface necesitatile energetice crescute ale muschiului.

            II. Profil muscular

            1. Creatin- Kinaza (CK)

            Se gaseste in concentratii mari in muschiul scheletic si miocard, constituind un indicator specific pentru leziuni ale acestor structuri.

            Valori normale: vezi GHP 

            Utilitate clinica:

            - afectiuni degenerative (distrofii musculare- diagnostic preclinic precoce);

            - afectiuni inflamatorii (miozite);

            - infarct de miocard.

            Determinarea izoenzimelor CK este utilapentru diagnosticul diferential:

            - nivelurile normale sint constituite predominant din fractiunea circulantaCK 3;

            - fractiunea CK 3 creste in leziuni musculare scheletice, fractiunea CK 2 in infarctul de miocard;

            - fractiunea CK 1 este asociatacu leziuni canceroase (plamini, sin, prostata) sau ale SNC.

            2. Lactico- dehidrogenaza (LDH)

            Este o enzima intracelulara ubicvitara, ale carei valori cresc in conditii de necroza celulara. Niveluri crescute sint utile in diagnosticul tardiv al infarctului de miocard. Contractii musculare epuizante (ex: travaliu uterin) pot determina cresterea nivelului LDH.

            Valori normale: vezi GHP

            3. Aldolaza

            Este utilizata ca indicator de distructie celulara sau crestere a permeabilitatii membranare. O serie de afectiuni musculare se insotesc de niveluri crescute de aldolaza:

            - afectiuni degenerative (distrofii);

            - afectiuni inflamatorii (miozite- dermatomiozita, polimiozita).     

            4. Creatinina

            Este produsul final al degradarii creatin- fosfatului muscular.

            Productia de creatinina este constanta atita timp cit masa musculara nu se modifica. Eliminarea creatininei se face pe cale renala si reprezinta un indicator fidel al starii functionale renale (vezi testele de clearance- bilant excretor).  Poate fi utilizata si in diagnosticul unor afectiuni musculare (distrofii, poliomielita).

 

            D . PROTOCOL DE EXPLORARE

            I . Electrodiagnosticul de detectie ( Electromiografia )

            Este cea mai pretioasa metoda de investigatie a ansamblului neuro-muscular privit prin prisma disponibilitatilor sale de electrogeneza voluntara, spontana sau evocata electric .

            Material necesar

                                                - camera ecranata;

                                                - canapea de consultatie ;

                                                -complex de explorare electromiografica, constind din :

                                                a) electromiograf ;

                                                b) osciloscop pentru vizualizare si fotografiere ;

                                                c) dispozitiv de inregistrare fotografica                                                   d) neurostimulator ;

                                                e)  integrator ;

                                                f)  electrozi de culegere percutana (pentru EMG globalade suprafata) si coaxiali tip Bronck (pentru EMG elementarade unitate motorie ).

 

            Tehnica de lucru

            1.Conectarea la retea a complexului de explorare electromiografica;

            2. Plasarea subiectului supus examinarii in pozitie sezinda sau in decubit dorsal pe canapeaua de consultatie ;

            3. Examinarea regiunii musculare de explorat cu stabilirea ordinei muschilor investigati in functie de testarea musculara si de consultarea prealabila a schemelor de plasare a electrozilor  de culegere

 

            4 . Plasarea electrozilor de culegere in zonele de examinat , in conformitate cu modalitatea de culegere (monopolara sau bipolara) si tehnica de explorare .

Astfel :

                        4.1. EMG globala

                        - degresarea cu alcool a tegumentelor corespunzatoare muschiului de explorat si umezirea cu solutie salina( 20 % ) a electrozilor plati de suprafata sau acoperirea lor cu o pastaelectroconductoare speciala aplicata in strat subtire ;

                        - in conducerea monopolara, electrodul indiferent va fi plasat la distantade zona explorata, iar electrodul de culegere  (activ) va fi aplicat in regiunea corespunzatoare punctelor de explorat, ambii electrozi fiind fixati prin benzi de cauciuc elastic . Legatura cu pamintul se va asigura printr-un electrod de suprafata medie (5cm/4 cm) plasat in apropierea zonelor de explorat ;

                        - in conducerea bipolarase folosesc electrozi de suprafata redusa despartiti printr-un mic interval si plasati in aceeasi maniera in regiunea de explorat paralel cu directia fibrelor musculare .

                        4. 2 . EMG elementara

            - sterilizarea riguroasaa electrozilor coaxiali sau simpli(izolati la virf);

            - dezinfectia prealabila cu alcool a regiunii de explorat ;

            - introducerea acelor (in vederea captarii potentialelor de UM )  se va face sub control osciloscopic. In conducerea bipolarase folosesc de obicei , ace coaxiale Adrian-Bronck (monofilare sau bifilare) conectate la intrarile amplificatorului diferential al electromiografului. Cazurile particulare de explorat  (regiunea mucoasaa cavitatii bucale , muschii orbiculari ai buzelor , ai fetei sau palmelor)  necesita electrozi de suprafataperechi (de dimensiuni reduse) distantati intre ei printr-un interval de maximum 2 – 3 mm .

 

                        4. 3 . EMG pe o singura fibra( SF EMG )

                        Explorare de finete ce foloseste electrozi multifilari , care se vor plasa in mod similar tehnicii clasice . Diferentele apar la interpretarea traseelor obtinute (masurarea vitezei de propagare a excitatiei la nivelul fibrei musculare, evaluarea dispunerii spatiale a fibrelor in UM si a particularitatilor volumului conductor din zona UM explorata) .

            5 . Plasarea unor electrozi de excitatie (de suprafatasau aciculari) la nivelul muschiului sau nervului corespunzator , pentru obtinerea unor potentiale musculare evocate electric (cazuri de contractie muscularadeficitara) ;

            6. Stabilirea parametrilor de amplificare , filtrare si afisare a traseelor EMG sub control audio-vizual , in conditii de relaxare musculara si de contractie voluntara progresiva, cu eventualitatea stocarii pe pelicula fotografica sau banda magnetica a traseelor obtinute ;

            7 . Analiza si interpretarea traseelor obtinute .

Observatii

            O buna examinare EMG este asigurata prin respectarea unor conditii dependente de locul , modul , aparatura si tehnica de examinare  :

            - Temperatura optima (23 – 24 0C) , evitind astfel interferentele termoreglatoare perturbatoare ;

            - Relaxare optima psiho-motorie si repaos fizic corespunzator al

pacientului ;

            - Relaxarea musculara pentru o buna insertie a electrozilor aciculari si o corecta executie a miscarilor voluntare, pentru antrenarea muschilor vizati explorarii ;

            -Ecranarea si impamintarea corecta a complexului de electromiografie in vederea reducerii interferentelor parazitare .

             II . ELECTRODIAGNOSTICUL DE STIMULO-DETECTIE

            II . 1. STIMULAREA

            - se va realiza transcutanat, in 2 puncte diferite pe traseul nervului explorat (se inlatura din calcul intirzierea datorata transmisiei neuro-musculare  (0,5 – 2 ms ) si timpul de propagare a undei de la placa motorie la electrodul de culegere );

            - cu ajutorul unui curent supramaximal (care va antrena in contractie toate grupele musculare ) sub forma de socuri rectangulare , cu durata de 0,5 – 1 ms si voltaj de 150 volti (necesar pentru stimularea nervilor din profunzimea tesuturilor sau in situatiile in care pragul de excitabilitatea al fibrelor patologice este modificat) .

            II . 2 . DETECTIA

            - se culege raspunsul evocat la nivel muscular , fie prin intermediul unui electrod coaxial Bronck , fie prin plasarea a 2 electrozi pe tegumentele regiunii explorate ;

            - biopotentialul astfel derivate sint introduse intr-un sistem de amplificare -  redare  ( osciloscopic , foto , etc . )

            EXEMPLU :

            Nv . cubital        -  stimularea   –>  la nivelul cotului si pumnului ;

                                          -  detectia        –> adductorul degetului 5

            Se apreciaza :

-   perioada de latenta a raspunsului dupa stimulare la nivelul cotului   (8,6 ms ) ;

perioada de latenta a raspunsului dupa stimulare la nivelul pumnului (4 ms ) ;

distanta intre cele 2 puncte de stimulare ( 24 cm ) .

                                    VCM = S / T  = 24 cm / 4,6 ms = 52 m/s

Back to Top