COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMÂNIA
CANDIDATURĂ
pentru funcţia de
|
MEMBRU AL COMISIEI DE DISCIPLINĂ A COLEGIULUI MEDICILOR NEAMŢ
|
Înregistrată la data de……………… 2011
Aprobată la data de …………………2011
Respinsă ( Conf. Legii 95/2006 ) la data
de ……………….2011
Preşedinte C.E.J. NEAMŢ
Dr. Letiţia Gabriela Damoc
DATE PERSONALE
Nr. din listă
Numele : ______________Prenumele : ____________________
Data naşterii : _________ Promoţia : ___________
Specialitatea : _________________________________
Gradul profesional : MEDIC PRIMAR
Titluri ştiinţifice : _________________________________________
Declar că deţin următoarele funcţii în ( organisme statale, administrative, sindicale sau profesionale):
_____________________________________________________
Locul de muncă : ____________________________________________
Vechimea în profesie _____________
Domiciliul : ___________________________________________
Tel. Fax E-mail : 0745/ 355820
Sancţiuni CMR în ultimii 5 ani_____________________________________
DA(data sancţiunii ) _____________________________
NU __________________________________________
Semnătura_________________________ Data ____________
