Tema: – Fiziologia cardiovasculară – manifestări mecanice centrale în cursul ciclului cardiac.
Subiect:
» auscultarea zgomotelor cardiace
» fonocardiograma
» apexograma (cardiograma la om)
Mecanogramele
Mecanogramele sunt trasee care ilustrează indirect activitatea inimii.
1. cardiograma ventriculului stâng (apexograma)
2. pulsul carotidian
3. pulsul venos (jugulograma)
1. cardiograma ventriculului stâng (apexograma)
Înregistrează mişcările vârfului inimii care în condiţii obişnuite corespund activităţii mecanice a ventriculului stâng.
Pe traseul înregistrat se remarcă următoarele componente:
¶ unda „A”
o corespunde contracţiei atriale
o începe la 0,08’’–0,012’’ de la începutul undei P
o coincide cu zgomotul 4
¶ incizura „C”
o debutul contracţiei ventriculului stâng
¶ incizura „DC”
o debutul carotidogramei (debutul pantei anacrote)
¶ unda „E”
o vârf sistolic
o coincide cu deschiderea sigmoidelor. Este începutul perioadei de ejecţie
¶ perioada „AE”
o este perioada de preejecţie
¶ unda „H”
o începutul relaxării izometrice
o este simultană cu închiderea sigmoidelor
¶ perioada „EH”
o este perioada de ejecţie
o poate avea formă de – platou sau este uşor descendentă
¶ unda „O”
o este vârful diastolei
o coincide cu deschiderea valvulei mitrale
Înregistrarea zgomotelor cardiace
În cursul activităţii cardiace se produc fenomene sonore (zgomote, sufluri). Acestea se propagă prin diferite planuri ale toracelui până la suprafaţă unde se manifestă ca fenomene vibratorii. La suprafaţa toracelui, fenomenele sonore pot fi:
□ auscultarea cu urechea sau cu ajutorul stetoscopului
□ captate de un microfon şi ulterior înregistrate grafic (fonocardiograma)
Dispozitivul de înregistrare a fenomenelor acustice produse în cursul activităţii cardiace se numeşte fonocardiograf.
Componentele principale ale fonocardiografului:
¶ microfon
¶ amplificator
¶ filtre
¶ sistem de înregistrare
¶ sistem de înscriere
a) microfonul
Are rolul de a converti undele vibratorii captate la suprafaţa toracelui în impulsuri electrice.
b) amplificatorul
Impulsurile electrice obţinute cu ajutorul microfonului au o intensitate mică şi din acest motiv necesită amplificare pentru a putea fi înregistrate.
Intensitatea amplificării poate fi modificată de către operatorul care execută înregistrarea.
Spre deosebire de ECG, pentru fonocardiogramă nu există o etalonare precisă a amplificării. Ca urmare aprecierea asupra intensităţii se face prin compararea înregistrării la mai multe focare, sau, la acelaşi focar prin compararea dintre diferitele grupuri de vibraţie.
c) Filtrele
Au rolul de a lăsa să treacă un grup de vibraţii de o anumită frecvenţă, eliminând sau atenuând în acelaşi timp alte vibraţii.
De exemplu: frecvenţele joase sunt produse de zgomotele cardiace, în timp ce frecvenţele înalte sunt produse de sufluri.
d) sistemul de înregistrare
Converteşte energia electrică în energie mecanică sau luminoasă.
e) sistemul de înscriere poate fi:
» înscrierea cu peniţă încălzită pe hârtie specială termosensibilă
» înscrierea pe hârtie cerată
» înscrierea cu jet de cerneală
Recomandări pentru înregistrarea corectă a fonocardiogramei.
□ încăperea unde se face înregistrarea va fi izolată de surse sonore iar pe durata înregistrării va fi menţinută o atmosferă silenţioasă
□ se va menţine în camera de înregistrare o temperatură de confort (20oC)
□ aparatura de înregistrare să ofere posibilitatea înregistrării concomitente şi a ECG-ului
□ înregistrarea presupune prezenţa unui personal medical calificat şi antrenat în acest scop
□ pacientul se aşează comod, în decubit dorsal, cu toracele dezvelit
□ plasarea microfoanelor se va face în focare speciale, de exteriorizare maximă a fenomenelor sonore. Este important de ştiut că zgomotele şi suflurile pot fi captate pe toată suprafaţa toracelui, dar au un maxim de exprimare în anumite puncte (focare de ascultaţie maximă)
□ înregistrarea fonocardiogramei se face în „expir relaxat” (după un inspir adânc, se expiră lent şi, către sfârşitul expirului se realizează o apnee de 2-3 secunde, timp în care se face înregistrarea) sau în respiraţie liniştită
□ viteza de înregistrare este de 50 sau 75 mm/sec
□ morfologia suflurilor este mai bine apreciată la 50 mm/sec
□ focarele preferenţiale pentru plasarea microfonului sunt:
o apex
o spaţiul IV intercostal stâng şi parasternal
o spaţiul II intercostal stâng şi drept
o focarul Erb (subclavicular stâng)
□ focarele de plasare a microfonului se determină prin auscultarea inimii înainte de înregistrare
zgomotele cardiace
În cursul unui ciclu cardiac pereţii cordului, aparatul valvular, vasele mari (aorta şi artera pulmonară) produc o serie de vibraţii care se percep ca zgomote şi/sau sufluri.
Pentru fiecare zgomot cardiac se va urmări:
□ cauza producerii
□ focar maxim de ausculataţie
□ poziţia în ciclul cardiac
□ raportul de timp cu înregistrarea electrocardiografică
□ durata
□ calitatea zgomotului
Zgomotul I
La producerea acestui zgomot concură mai mulţi factori, participarea fiecăruia având ca expresie un grup de vibraţii caracteristice.
Zgomotul I (sistolic) are trei grupuri de vibraţii:
» grup iniţial – sunt vibraţii mici ale perioadei de mulare (componentă ventriculară)
» grup principal – produs de închiderea mitralei şi tricuspidei (componenta valvulară)
» grup terminal – compus din vibraţii mici determinate de vibraţia pereţilor aortei pulmonarei (componenta vasculară)
Focare de ascultaţie maximă = amplitudinea zgomotului este mai mare la nivelul orificiului mitral.
» pentru ventriculul drept se ascultă maxim la baza apendicelui xifoid
» pentru ventriculul stâng se ascultă maxim în spaţiul V intercostal stâng, la intersecţia cu linia medio-claviculară (locul de lovire al vârfului inimii)
Corespunde pe apexogramă fazei de punere în tensiune a ventricolului şi fazei de ejecţie rapidă. Localizarea în funcţie de înregistrarea electrocardiografică este la 0,02-0,04 secunde după unda Q sau R (aproximativ în dreptul ultimei jumătăţi a complexului QRS).
Caracteristici pe înregistrarea fonocardiografică:
□ porţiunea iniţială – frecvenţe joase
□ porţiunea mijlocie – frecvenţe înalte. Componenta cea mai mare este dată de închiderea mitralei.
□ porţiunea terminală – frecvenţe joase
Frecvenţele zgomotului I sunt cuprinse între 35-100 Mhz. Durata zgomotului este de 0,08-0,15 secunde.
Zgomotul II (diatolic)
Este produs prin închiderea valvulelor sigmoide aortice şi pulmonare. Este un zgomot scurt şi cu tonalitate înaltă.
Focare maxime de auscultaţie:
» pentru valvula sigmoidă pulmonară – spaţiul II intercostal stâng la 2 cm de marginea sternului
» pentru valvula sigmoidă aortică – spaţiul II intercostal drept la 2 cm de marginea sternului
Este localizat pe înregistrarea pulsului carotidian la nivelul incizurii „i”; marchează sfârşitul sistolei mecanice ventriculare şi începutul diastolei.
Pe înregistrarea ECG corespunde porţiunii terminale a undei T. Durata zgomotului este de 0,02-0,06 secunde. Pe înregistrarea fonocardiografică zgomotul II este format din trei grupe vibratorii şi anume:
» vibraţii de amplitudine mică produse de vârtejuri de sânge care preced închiderea valvulelor sigmoide
» vibraţii de amplitudine mare produse de închiderea valvulelor semilunare
» vibraţii finale produse de deschiderea valvulelor atrio-ventriculare
Închiderea valvulelor sigmoide pulmonare şi aortice pot uneori să fie diferenţiate distinct pe traseul fonocardiografic (dedublarea fiziologică).
Frecvenţa vibraţiilor zgomotului II este cuprinsă între 100-150 Hz.
Zgomotul III
Este un zgomot muscular ventricular care apare în perioada de umplere rapidă protodiastolică, fiind determinat de umplerea bruscă a cavităţii ventriculare după deschiderea valvulei atrio-ventriculare.
În mod normal nu se aude (eventual la tineri).
Pe apexogramă coincide cu unda „F” sau cu unda „Y” pe jugolagramă, localizat deci în timpul colapsului diastolic şi a fazei de umplere rapidă ventriculară.
Apare la 0,12-0,15 secunde de la începutul zgomotului II. Pe fonocardiogramă se înscrie în focarul apexian sub forma a 2-3 oscilaţii mici cu frecvenţă foarte joasă (25-50 Hz). Durata este de 0,04-0,06 secunde. Se accentuează în cursul expiraţiei.
Zgomotul IV
Este determinat de umplerea ventriculară ca urmare a sistolei atriale. Pe apexogramă coincide cu vârful undei „A”.
Se înregistrează la 0,04-0,05 după începutul undei „P” pe ECG. Pe fonocardiogramă se înregistrează sub forma unor oscilaţii mici de frecvenţă foarte joasă (25-50 Hz) la nivelul apexului.
Înregistrarea fonocardiografică mai permite evidenţierea unor fenomene acustice suplimentare cum ar fi:
□ sufluri
□ clacmente şi clicuri
□ urnituri
□ galopuri
Clacmentele şi clicurile se înregistrează sub forma unor vibraţii de durată scurtă şi frecvenţă medie. Suflurile cardiace sunt zgomote care au durată mai mare, localizate sistolic sau diastolic, frecvenţă variabilă şi au aspect caracteristic.
